Приложение к Постановлению от 26.01.2007 г № 179 Порядок


                        Главе Екатеринбурга А.М. Чернецкому
                        от гражданина ____________________________
                                           (Ф.И.О. полностью)
                        проживающего(ей) по адресу: _____________,
                        __________________________________________
                        паспорт (номер, серия): __________________
                        выдан ____________________________________
                        __________________________________________
                        ______________ дата выдачи _______________
                        контактный телефон _______________________
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
  О НАЗНАЧЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ В 2007 ГОДУ
    Прошу  Вас  назначить  муниципальную  компенсационную  выплату
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                       (Ф.И.О. полностью)
и перечислить денежные средства на расчетный счет N _____________,
открытый в (наименование банка) __________________________________
на имя __________________________________________________________.
                       (Ф.И.О. полностью)
К заявлению прилагаю следующие документы (отметить):

Отметка Наименование документа
копия паспорта заявителя
копия справки бюро медико-социальной экспертизы, подтверждающей инвалидность (серия МСЭ)
реквизиты банка и номер лицевого счета получателя для перечисления муниципальной компенсационной выплаты

_____________________                  ___________________________
       (дата)                               (подпись заявителя)
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление _________________________
Регистрационный номер заявления __________________________ 2007 г.