Приложение к Решению от 31.10.2007 г № 595 Положение
В специализированную службу
по вопросам похоронного дела
городского округа Ревда
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ЗАХОРОНЕНИЕ
1. ___________________________________________________________
Ф.И.О. заказчика,
__________________________________________________________________
адрес, телефон
2. ___________________________________________________________
дата и время похорон
3. ___________________________________________________________
транспорт, которым воспользовался заказчик, - УАЗ,
катафалк, прочий транспорт
4. ___________________________________________________________
адрес, с которого производятся похороны
5. ___________________________________________________________
Ф.И.О., возраст покойного
6. ___________________________________________________________
место регистрации покойного по паспорту
7. ___________________________________________________________
участок N, указать родственное или
свободное место захоронения
8. Документы, подтверждающие родство _________________________
9. Свидетельство о смерти ____________________________________
номер, дата, место выдачи
10. Гроб _____________________________________________________
размер, изготовитель, отделка
11. Вид надмогильного (надгробного) сооружения: ______________
временное, постоянное
(нужное подчеркнуть)
11. Заказ на похороны принят: время___________________________
дата _________________________________________
13. Лицо, ответственное за место захоронения _________________
"_____" __________________ 200_ г. _________________________
Подпись приемщика заказа
"_____" __________________ 200_ г. _________________________
Подпись заказчика
Приложения: (подчеркнуть)
1. Письменное разрешение на захоронение от лица,
ответственного за место захоронения умершего в могилу или ограду
близкого родственника.
2. Доверенность с указанием представителя, его данных и
полномочий, если обязанность по организации похорон взяло на себя
юридическое лицо или гражданин, осуществляющий свою деятельность
без образования юридического лица (индивидуальный
предприниматель).
3. ___________________________________________________________
Заключение администратора кладбища
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"____" __________ 200_ г. Подпись администратора _________________