Приложение к Приказу от 27.02.2008 г №№ 48-И, 99
"__" ___________ 2008 г.
ЗАЯВКА
НА УСТРОЙСТВО ДЕТЕЙ
В ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ДЛЯ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ,
ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ
| Муниципальное образование | Фамилия, имя, отчество ребенка | Дата рождения | Сведения о родителях (мать, отец) | Место проживания ребенка на момент подачи заявки | Состояние здоровья ребенка | Место и форма получения образования | Наличие закрепленной жилой площади | Наличие братьев, сестер, место их проживания | Работа, проведенная с семьей для предотвращения попадания ребенка в учреждение для детей-сирот |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 9 | ||||
Начальник управления социальной защиты населения
Ф.И.О.
(подпись)
М.П.
--------------------------------Примечание:
<6*>. Указать группу здоровья. Указать подробный диагноз с указанием кода по МКБ-10 (врожденные физические патологии; с нарушением интеллекта - без нарушения интеллекта), психические расстройства, умственная отсталость (указать код по МКБ-10), нарушения опорно-двигательного аппарата, зрения, слуха и т.д. При инвалидности указать дату повторного освидетельствования на медико-экспертной комиссии.
<7*>. Указать, какую школу посещает ребенок (название образовательного учреждения), класс, по каким программам обучается (дата обследования на ПМПК). Если ребенок не учится, указать причины и меры, принятые для организации его обучения.
<8*>. Указать точный адрес, исходящие данные документа, закрепляющего за ребенком жилье; указать, стоит или когда будет поставлен ребенок в льготную очередь при отсутствии закрепленного жилья.
<10*>. Указать, сколько раз были попытки устройства в семью, под опеку (попечительство), в детские дома и др.