Приложение к Приказу от 17.10.2008 г № 1810-П Состав
Министерство здравоохранения и Медицинская документация
социального развития Форма N 160/у
Российской Федерации Утверждена Минздравмедпромом России
от 03.07.1995 N 195
Ребенок ______________________________ __________________________________
(Ф.И.О.) (число, месяц, год рождения)
поступил __________________________________________________________________
(наименование и адрес учреждения, где находится ребенок)
ДАННЫЕ АНАМНЕЗА
1. Здоровье родителей (наличие в семье психических, наследственных и др.
заболеваний; вредных привычек - пьянство, курение и др., течение
беременности и родов у матери):
Матери ____________________________________________________________________
Отца ______________________________________________________________________
Заключение о состоянии здоровья братьев, сестер ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Состояние здоровья ребенка при рождении, вес, длина ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Заболевания, перенесенные ребенком с момента рождения __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Диагноз основной _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Сопутствующие диагнозы _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Освидетельствование проведено врачебной комиссией, созданной приказом _____
___________________________________________________________________________
(территориальный орган здравоохранения)
от "____"____________ 200_ года
в составе:
Председателя ______________________________________________________________
(Ф.И.О., должность) (подпись)
Членов комиссии ___________________________________________________________
(Ф.И.О., должность) (подпись)
Место печати
Подписи:
Дата освидетельствования "____"____________ 200_ года