Приложение к Распоряжению от 06.12.2004 г № 637-Р Состав
Форма по составлению списков присяжных заседателей
| N | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Место жительства | Место работы и род занятий | Сведения о состоянии здоровья | Участие в судебном заседании | Примечание |
| 1 | 2 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
При этом графы 1 - 4 заполняются сразу при составлении списков, а графа 5 и последующие - судом по мере сбора информации. Свободная графа предусмотрена для внесения иных сведений, в которых возникает необходимость.