Приложение к Приказу от 31.12.2008 г № 2431-П Бланк
Бланк информированного согласия для иностранных граждан и лиц без гражданства на проведение медицинского освидетельствования для получения разрешения на временное проживание, вида на жительство или разрешения на работу на территории свердловской области в уполномоченных учреждениях здравоохранения свердловской области
Настоящим заявлением я, _________________________________________________________________ (Ф.И.О.), ________ лет, подтверждаю свое желание пройти обследование и даю согласие на проведение диагностических исследований, в том числе при выявлении подозрения на заболевание согласен (согласна) на дополнительные исследования, назначенные специалистом.
Я подтверждаю, что также получил(а) информацию о целях и процедуре обследования, о том, какие дальнейшие действия мне следует предпринять в зависимости от получения положительного или отрицательного результата.
Я информирован(а), что в случае выявления заболеваний, представляющих угрозу для здоровья других людей, учреждение обязано подать сведения о моем здоровье уполномоченным организациям.
Настоящим заявляю, что не буду предъявлять какие-либо претензии, прямо или косвенно связанные с результатами обследования, к учреждению, проводящему обследование, его персоналу или представителям, а также другим лицам, привлеченным для консультаций, включая привлечение к ответственности за выдачу ложноположительных или ложноотрицательных результатов.
дата _____________________________
(подпись освидетельствуемого)