Приложение к Приказу от 31.12.2008 г № 2431-П Форма
Формы справок (сертификатов) по результатам обследования на наличие антител к вич у иностранных граждан и лиц без гражданства при их обращении на получение разрешительных документов на въезд в Российскую Федерацию на срок свыше трех месяцев для учебы, проживания и трудоустройства в свердловской области
Форма N 082-1/у-88, утверждена МЗ СССР
07.04.1988, с дополнениями Постановления
Правительства РФ от 25.11.1995 N 1158
СПРАВКА N ____
CERTIFICATE
of test on antibodies to HIV
об обследовании на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ)
Я ______________________________________________ настоящим подтверждаю, что
(Name of doctor, фамилия врача)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента по-русски) (Name of patient, имя, фамилия
латинскими буквами)
___________________________________________________________________________
Дата (число, месяц, год) и место рождения date of birth and birthplace)
___________________________________________________________________________
Паспорт (N, серия, дата и место выдачи) или документ, его заменяющий
Passport (number, series, date of issue and place of issue) or a document
instead of the passport
___________________________________________________________________________
Адрес проживания в Свердловской области (Residence address in Sverdlovskaya
oblast)
___________________________________________________________________________
Страна постоянного (преимущественного) проживания (inhabitancy country)
___________________________________________________________________________
Сведения о планируемом периоде пребывания в РФ (Information about the
planned residence time in the Russian Federation)
was tested on __________________________
был проверен (date) (дата)
___________________________________________________________________________
Название и серия диагностикума, с помощь которого проводились исследования
For the presence in his/her blood of antibodies to the human
immunodeficiency virus and that the result of the test was NEGATIVE
на наличие антител к ВИЧ с отрицательным результатом
Печать SIGNATURE
дата Подпись врача Подпись обследованного
Примечание: настоящая справка выдается лечебно-профилактическим
учреждением, которое направляло кровь на исследование.
Справка действительна в течение трех месяцев со дня выдачи.
Форма N 082-1/у-88, утверждена МЗ СССР
07.04.1988, с дополнениями Постановления
Правительства РФ от 25.11.1995 N 1158
СПРАВКА N ____
CERTIFICATE
of test on antibodies to HIV
об обследовании на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ)
Я ______________________________________________ настоящим подтверждаю, что
(Name of doctor, фамилия, имя, отчество врача)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента по-русски) (Name of patient, имя, фамилия
латинскими буквами)
___________________________________________________________________________
Дата (число, месяц, год) и место рождения date of birth and birthplace)
___________________________________________________________________________
Паспорт (N, серия, дата и место выдачи) или документ, его заменяющий
Passport (number, series, date of issue and place of issue) or a document
instead of the passport
___________________________________________________________________________
Адрес проживания в Свердловской области (Residence address in Sverdlovskaya
oblast)
___________________________________________________________________________
Страна постоянного (преимущественного) проживания (inhabitancy country)
___________________________________________________________________________
Сведения о планируемом периоде пребывания в РФ (Information about the
planned residence time in the Russian Federation)
was tested on __________________________
был проверен (date) (дата)
___________________________________________________________________________
Название и серия диагностикума, с помощь которого проводились исследования
For the presence in his/her blood of antibodies to the human
immunodeficiency virus and that the result of the test was POSITIVE
на наличие антител к ВИЧ с положительным результатом, зарегистрированным
в областной базе данных под N _________
Печать SIGNATURE
дата Подпись врача Подпись обследованного
Примечание: настоящая справка выдается лечебно-профилактическим
учреждением, которое направляло кровь на исследование.
Справка действительна в течение трех месяцев со дня выдачи.