Приложение к Приказу от 31.12.2008 г № 2431-П Форма
Форма врачебного свидетельства о состоянии здоровья, выдаваемого врачом-дерматовенерологом
Штамп лечебного учреждения
СПРАВКА N ________
CERTIFICATE
ОБ ОТСУТСТВИИ (НАЛИЧИИ) ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПЕРЕДАЮЩИХСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ (СИФИЛИСА,
ХЛАМИДИЙНОЙ ЛИМФОГРАНУЛЕМЫ (ВЕНЕРИЧЕСКОЙ), ШАНКРОИДА, ЛЕПРЫ)
Я ______________________________________________ настоящим подтверждаю, что
(Name of doctor, фамилия врача)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента по-русски) (Name of patient, имя, фамилия
латинскими буквами)
___________________________________________________________________________
Дата (число, месяц, год) и место рождения date of birth and birthplace)
___________________________________________________________________________
Паспорт (N, серия, дата и место выдачи) или документ, его заменяющий
Passport (number, series, date of issue and place of issue) or a document
instead of the passport
___________________________________________________________________________
Адрес проживания в Свердловской области (Residence address in Sverdlovskaya
oblast)
___________________________________________________________________________
Страна постоянного (преимущественного) проживания (inhabitancy country)
was tested on __________________________
был проверен (date) (дата)
при медицинском обследовании признаков инфекций, передающихся половым путем
(сифилиса, хламидийной лимфогранулемы (венерической), шанкроида, лепры),
у него (нее) не выявлено.
Печать SIGNATURE
дата Подпись врача Подпись обследованного
Справка действительна в течение трех месяцев со дня выдачи.