Приложение к Приказу от 22.01.2009 г № 38-П Порядок
Карта пациента с окс для формирования федерального госпитального регистра
Дата заполнения карты ___/ __/ __ Дата внесения в Регистр: ____/ ___/ _____
Фамилия _____________ Имя _______________ Отчество ________________________
Пол: М. Ж. Страховое пенсионное свидетельство
Место жительства: ________________________ область, _________________ район
Город (село, деревня, рабочий поселок) ____________________________________
Улица __________________________ Дом ______ Корпус ___ Квартира ___________
Домашний телефон (_____)_____________ Служебный телефон (_____)____________
Социальная категория ________________ Образование _________________________
Характер труда ____________________________________________________________
Страховая компания ________________________________________________________
Код территории _____________________ Код страховой организации ____________
Страховой медицинский полис N _____________________
Лечебное учреждение _______________________________________________________
Ф.И.О. врача ______________________________________________________________
Дата и время поступления в стационар _____/ ____/ _____ Час _____ Мин _____
Переведен из другого стационара ___________________________________________
Дата выписки/ смерти _____/ ______/ _______ Время смерти ___ час ___ мин __
Форма оплаты лечения ______________________________________________________
АНАМНЕЗ, АССОЦИИРОВАННЫЕ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Факторы риска ИБС
Дата и время возникновения симптомов, послуживших причиной для обращения
за медицинской помощью _________/ ________/ _________ Час _____ Мин _______
Место, где произошло событие ______________________________________________
Дата и время вызова скорой медицинской помощи ___/ ___/ ___ Час ___ Мин ___
Дата и время прибытия СМП к больному ____/ _____/ _____ Час _____ Мин _____
Дата и время выезда с места событий СМП, которая доставила больного
в стационар:
_________/ ___________/ ____________ Час __________ Мин _____________
Состав бригады СМП ________________________________________________________
Решение о госпитализации больного в стационар принято _____________________
Диагноз бригады СМП: ______________________________________________________
Обоснование диагноза бригады СМП:
Болевой синдром (или его эквивалент) в грудной клетке
Болевой синдром (или его эквивалент) другой локализации
Изменения на ЭКГ, подозрительные на ОКС
Нестабильность гемодинамики
Нарушение ритма сердца
Синкопальное состояние
Остановка сердца (реанимация после внезапной смерти)
Регулярная предшествующая терапия
___________ Клопидогрель ___________________ Нитраты ______________________
Ингибиторы АПФ ____________________________________________________________
Антагонисты рецепторов к ангиотензину II __________________________________
Бета-блокаторы ____________________________________________________________
Антагонисты кальция дигидропиридиновые ___________ недигидроп. ____________
Варфарин ______________ Статины ___________________________________________
ДАННЫЕ ОСМОТРА
Рост _________ см Вес ________________ кг
Преобладающий симптом при поступлении:
Болевой синдром (или его эквивалент) за грудиной ДА НЕТ
Болевой синдром (или его эквивалент) другой локализации ДА НЕТ
Одышка ДА НЕТ Слабость ДА НЕТ Потеря сознания ДА НЕТ
Другие жалобы _____________________________________________________________
Частота сердечных сокращений __________________ уд./мин.
Систолическое АД __________ мм рт. ст.; диастолическое АД ______ мм рт. ст.
Класс острой сердечной недостаточности (Killip) ___________________________
основной диагноз при поступлении в стационар:
ОКС с подъемом сегмента ST
ОКС без подъема сегмента ST
Q-инфаркт миокарда
Не Q-инфаркт миокарда
Прочее
Нет данных
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: Дата и время регистрации первой ЭКГ ____/ ____/ ____ Час ____ Мин ____
ЭКГ-ритм __________________________________________________________________
Ишемические изменения:
Диагностически значимая элевация сегмента ST: ДА НЕТ
Диагностически значимая депрессия сегмента ST: ДА НЕТ
Патологический зубец Q: ДА НЕТ. Инверсия зубца T: ДА НЕТ. БЛПГ: ДА НЕТ.
Вновь возникшие ишемические изменения за время госпитализации:
Диагностически значимая элевация сегмента ST (дата, время) ____/ ____/ ____
Час ___ Мин ___
Диагностически значимая депрессия сегмента ST (дата, время) ____/ ____/ ___
Час _______ Мин _______
Патологический зубец Q (дата, время) ___/ ___/ ___ Час ____ Мин ____
Инверсия зубца T: (дата, время) ____/ ____/ ____ Час ____ Мин ____
БЛПГ (дата, время) ___/ ___/ ___ Час ___ Мин ___
ЭКГ-признаки инфаркта миокарда правого желудочка __________________________
Нагрузочная проба: Дата и время проведения ___/ ___/ ___ Час ___ Мин ___
Тип нагрузочной пробы _____________________________________________________
Результат нагрузочной пробы _______________________________________________
ЭхоКГ: Дата и время проведения ___/ ___/ ___ Час ____ Мин ____
Фракция выброса левого желудочка _____%
Нарушения локальной сократимости ДА НЕТ
Дисфункция правого желудочка ДА НЕТ. Дилятация правого желудочка ДА НЕТ
Степень регургитации митрального клапана __________________________________
Степень регургитации аортального клапана __________________________________
Дисфункция папиллярных мышц ДА НЕТ.
Острая аневризма папиллярных мышц ДА НЕТ
Тромб в полости левого желудочка ДА НЕТ. Характеристика тромба ____________
ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ
Общий анализ крови:
12
Гемоглобин ____г/л. Гематокрит ____%. Эритроциты ______ x 10
9
Лейкоциты _____________ x 10
Биохимические показатели:
Общий холестерин сыворотки крови __________________ ммоль/л
Уровень креатинина сыворотки крови ___________________ мкмоль/л
Триглицериды сыворотки крови __________________ ммоль/л
Уровень глюкозы плазмы крови __________________ ммоль/л
Ферменты крови:
Максимальное из имеющихся значений уровня КФК ___________ ед./л
Дата и время пика КФК ______/ ______/ ______ Час _______ Мин _______
Максимальное из имеющихся значений уровня КФК-МВ ____________________ ед./л
Диагностически значимое повышение тропонина T ________________________
Дата и время повышения тропонина T ______/ ______/ ______ Час ___ Мин ____
ИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Коронарная ангиография. Дата и время проведения ___/ ___/ ___ Час __ Мин __
Результат коронарографии:
N 1 Проксимальный отдел правой КА _____% сужения сосуда _____ Кровоток TIMI
N 2 Средний отдел правой КА ______% сужения сосуда __________ Кровоток TIMI
N 3 Дистальный отдел правой КА ______% сужения сосуда _______ Кровоток TIMI
N 4 Задняя нисходящая (межжелудочковая) артерия
_________% сужения сосуда ____________ Кровоток TIMI
N 5 Ствол левой КА __________% сужения сосуда _____________ Кровоток TIMI
N 6 Проксимальный отдел передней нисходящей (межжелудочковой) артерии
_________% сужения сосуда ____________ Кровоток TIMI
N 7 Средний отдел передней нисходящей (межжелудочковой) артерии
_________% сужения сосуда ____________ Кровоток TIMI
N 8 Дистальный отдел передней нисходящей (межжелудочковой) артерии
_________% сужения сосуда ____________ Кровоток TIMI
N 9 Передняя диагональная ветвь _______% сужения сосуда _____ Кровоток TIMI
N 10 Вторая диагональная ветвь ________% сужения сосуда _____ Кровоток TIMI
N 11 Проксимальный отдел огибающей артерии _______% сужения сосуда _____
Кровоток TIMI
N 12 Первая тупая маргинальная ветвь ____% сужения сосуда ___ Кровоток TIMI
N 13 Средний отдел огибающей артерии ___% сужения сосуда ___ Кровоток TIMI
N 14 Другие тупоконечные сегменты _____% сужения сосуда ____ Кровоток TIMI
N 15 Правые заднебоковые сегмент и ветви __% сужения сосуда _ Кровоток TIMI
Шунт ___________________ _________% сужения сосуда ______ Кровоток TIMI
Результат ангиопластики (резидуальный стеноз).
Дата и время ____/ ____/ ____ Час ____ Мин _____
N 1 Проксимальный отдел правой КА ________% стеноза _________ Кровоток TIMI
N 2 Средний отдел правой КА ____________% стеноза ___________ Кровоток TIMI
N 3 Дистальный отдел правой КА _________% стеноза ___________ Кровоток TIMI
N 4 Задняя нисходящая (межжелудочковая) артерия
____________% резидуального стеноза ___________ Кровоток TIMI
N 5 Ствол левой КА _________% резидуального стеноза _________ Кровоток TIMI
N 6 Проксимальный отдел передней нисходящей (межжелудочковой) артерии
_____________% резидуального стеноза ______________ Кровоток TIMI
N 7 Средний отдел передней нисходящей (межжелудочковой) артерии
_____________% резидуального стеноза ______________ Кровоток TIMI
N 8 Дистальный отдел передней нисходящей (межжелудочковой) артерии
_____________% резидуального стеноза ______________ Кровоток TIMI
N 9 Передняя диагональная ветвь _________% стеноза __________ Кровоток TIMI
N 10 Вторая диагональная ветвь __________% стеноза __________ Кровоток TIMI
N 11 Проксимальный отдел огибающей артерии _____% стеноза ___ Кровоток TIMI
N 12 Первая тупая маргинальная ветвь _______% стеноза _______ Кровоток TIMI
N 13 Средний отдел огибающей артерии _______% стеноза _______ Кровоток TIMI
N 14 Другие тупоконечные сегменты _________% стеноза ________ Кровоток TIMI
N 15 Правые заднебоковые сегмент и ветви ____% стеноза ______ Кровоток TIMI
Шунт ________________________ _________% стеноза __________ Кровоток TIMI
Экстренная реперфузия путем ангиопластики ДА НЕТ Нет данных
Число установленных стентов ________________________________
Противопоказания для проведения ангиопластики:
- Активное кровотечение при поступлении или в течение 24 часов до
поступления;
- Геморрагический диатез;
- Недавнее кровотечение в течение 4 недель до поступления;
- Цереброваскулярные атаки;
- Недавно перенесенная операция/травма
- Внутричерепное новообразование, мальформации или аневризма церебральных сосудов;
- Тяжелая неконтролируемая гипертензия;
- Отсутствие подъема ST и БЛНПГ;
- Исчезновение подъема ST на ЭКГ;
- Диагноз инфаркта миокарда не ясен;
- С начала симптомов ИМ прошло более 12 часов;
- Боль в груди купирована;
- Отсутствие болевого синдрома;
- Подозрение на расслаивающую аневризму аорты;
- Значительная ЗЧМТ или травма лица в предшествующие 3 месяца;
- Аллергия на в/в контраст в анамнезе;
- Прием оральных антикоагулянтов;
- Язвенная болезнь в стадии обострения;
- Малая вероятность улучшения качества жизни после ЧТБКА;
- Тяжелая сопутствующая патология;
- Анатомические препятствия для выполнения ЧТБКА;
- Спонтанная реперфузия (обязательно подтвержденная коронарография);
- Отказ пациента или его законных представителей;
- Прочее: все прочие документально зафиксированные в истории болезни
причины, по которым не выполнена первичная ЧТБКА __________________________
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Дата и время проведения __________/ ________/ _________ Час ______ Мин ____
Тип оперативного вмешательства:
Коронарное шунтирование с искусственным кровообращением
Коронарное шунтирование без искусственного кровообращения
Множественное ВГА коронарное шунтирование
Ушивание разрыва миокарда
Пластика митрального клапана
Установленные устройства:
Устройства для восстановления сердечного ритма ____________________________
Дата и время установления ______/ ______/ _________ Час ______ Мин ________
Установленный внутренний контрпульсатор ___________________________________
Дата и время установления ______/ ______/ _________ Час ______ Мин ________
ЛЕЧЕНИЕ ОКС
(указываются все препараты, которые назначались пациенту
на догоспитальном и госпитальном этапах лечения данного эпизода ОКС)
Тип тромолитического агента _______________________________________________
Эффективность тромболизиса ________________________________________________
Причина, по которой не проведен тромболизис (нужное подчеркнуть):
- Выполнена ЧТБКА;
- Отсутствие ЭКГ-критериев;
- Слишком поздно;
- Геморрагический инсульт или инсульт неустановленного характера;
- Ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев;
- Повреждения или новообразования ЦНС;
- Недавняя обширная травма/оперативное вмешательство/травма головы
в предшест. 3 нед.;
- Желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца;
- Нарушения свертывания крови;
- Расслоение аорты;
- Аллергия на тромболитические агенты в анамнезе;
- ТИА в предшествующие 6 месяцев;
- Терапия оральными антикоагулянтами;
- Беременность или 1 неделя после родов;
- Пункция в непережимаемых местах;
- Длительная или травматичная реанимация;
- Рефрактерная гипертензия (САД более 180 мм рт. ст.);
- Прогрессирующее заболевание печени;
- Инфекционный эндокардит;
- Пептическая язва в стадии обострения;
- Прочее __________________________________________________________________
Стартовая доза аспирина _______ мг; поддерживающая доза аспирина _______ мг
Дата и время назначения аспирина ______/ ______/ ________ Час ____ Мин ____
Противопоказания к назначению аспирина (нужное подчеркнуть)
- Язвенная болезнь желудка и(или) 12-перстной кишки в стадии обострения;
- Геморрагический диатез;
- Аллергия;
- Индивидуальная непереносимость;
- Прочее __________________________________________________________________
Стартовая доза клопидогреля мг
Дата и время назначения клопидогреля ______/ _____/ _______ Час ___ Мин ___
Способ введения нитратов __________________________________________________
Дата и время назначения нитратов ______/ ______/ ________ Час ____ Мин ____
Гепарин/низкомолекулярный гепарин _________________________________________
Дата и время назначения гепарина ______/ ______/ ________ Час ____ Мин ____
Дата и время назначения фондапаринукса (арикстры) __/ __/ ___ Час __ Мин __
Блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa внутривенно ________________
Обезболивание (нужное подчеркнуть):
- Наркотические анальгетики
- Ненаркотические анальгетики
- Прочее __________________________________________________________________
Ингибиторы АПФ ____________________________________________________________
Антагонисты рецепторов к ангиотензину II __________________________________
Дата и время первого назначения иАПФ/АРА II _____/ ___/ _____ Час __ Мин __
Способ введения бета-блокаторов ___________________________________________
Дата и время назначения бета-блокаторов _____/ ____/ ______ Час ___ Мин ___
Антагонисты кальция дигидропиридиновые ____________________________________
Антагонисты кальция недигидропиридиновые __________________________________
Варфарин __________________________________________________________________
Статины ___________________________________________________________________
ОСЛОЖНЕНИЯ
Дата развития ранней постинфарктной стенокардии _________/ _______/ _______
Дата рецидива инфаркта миокарда ______________/ ____________/ _____________
Дата развития ишемического инсульта ____________/ __________/ _____________
Дата развития геморрагического инсульта _________/ _______/ _______________
Дата развития инсульта неустановленной формы ______________________________
Дата развития транзиторной ишемической атаки ______________________________
Кровотечение во время пребывания в стационаре _____________________________
Желудочно-кишечное, из почек или мочевыводящих путей, внутричерепное,
носовое, из мест доступа для проведения ТГ или ТБКА (нужное обвести)
Дата и время остановки сердца _____________________________________________
Механические осложнения ___________________________________________________
Разрыв свободной стенки, дефект межжелудочковой перегородки, отрыв
папиллярной мышцы
Дата развития тампонады сердца ____________________________________________
Перфорация коронарной артерии при ЧТБКА или коронарографии:
имеется, отсутствует, нет данных
Тромбоэмболические осложнения: имеется, отсутствует, нет данных
Тромбоэмболия легочной артерии
Тромбоэмболия мозговых сосудов
Тромбоэмболия мезентериальных артерий
Тромбоэмболия артерий конечностей
Тромбоэмболия почечной артерии
Дата развития кардиогенного шока __________________________________________
Дата развития отека легких ________________________________________________
Жизнеопасные нарушения ритма и проводимости:
Желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, атриовентрикулярная
блокада 2 - 3 степени, полная блокада, синоатриальная блокада.
ИСХОДЫ
Жизненный статус при выписке: жив, умер.
Основной диагноз при выписке: Q-инфаркт миокарда, не Q-инфаркт миокарда,
нестабильная стенокардия, стабильная стенокардия, прочее, нет данных
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Код МКБ-10 ________________________________________________________________
Причина смерти:
Выполнялось вскрытие:
Совпадение диагнозов:
РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ВЫПИСКЕ
Аспирин ____________ Клопидогрель ___________ Депо-нитраты ________________
Ингибиторы АПФ ___________ Антагонисты рецепторов к ангиотензину II _______
Бета-блокаторы ____________________________________________________________
Антагонисты кальция дигидропиридиновые _________ недигидропирид ___________
Варфарин __________________ Статины __________________
Программа реабилитации ____________________________________________________
___________________________________________________________________________