Приложение к Приказу от 12.03.2009 г № 220-П Положение
Положение о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в организациях здравоохранения свердловской области I. общие положения
1.Настоящее Положение, разработанное в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Законом Российской Федерации "О защите прав потребителей" и иными нормативными правовыми актами, устанавливает общие организационные и методические принципы ведомственного контроля качества медицинской помощи, предоставляемой населению в организациях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы на территории Свердловской области.
2.Качество медицинской помощи (далее - КМП) - это соответствие оказанной помощи и выполненной технологии ее оказания и результатов ее применения эталонным требованиям с учетом доступности, адекватности, научного и материального потенциала медицинской организации, а также экономических нормативов и способности удовлетворить потребности пациента.
Качество медицинской помощи является характеристикой, указывающей на степень адекватности медицинских технологий, выбранных для достижения поставленной цели и соблюдения профессиональных стандартов. При оценке качества медицинской помощи приоритет отдается показателям, отражающим ее эффективность, то есть медицинскую результативность, удовлетворенность потребителя и производственные затраты.
Целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения современных медицинских технологий.
3.Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов.
4.Субъект контроля качества медицинской помощи - Министерство здравоохранения Свердловской области.
5.Объект контроля - медицинская помощь (или лечебно-диагностические процессы), оказываемая в медицинских организациях всех видов собственности, расположенных на территории Свердловской области.
6.Предмет контроля - соответствие характеристик фактической медицинской помощи совокупности установленных свойств и признаков медицинской помощи.
7.Контроль КМП - определение соответствия качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения или медико-экономическим стандартам, применяемым и используемым на территории Свердловской области.
К задачам контроля качества медицинской помощи относятся:
- раннее выявление и предупреждение врачебных ошибок и недостатков при оказании медицинской помощи;
- снижение риска прогрессирования имеющегося заболевания и возникновения нового заболевания;
- рациональное использование имеющихся ресурсов;
- обеспечение безопасности лечебно-диагностического процесса;
- обеспечение удовлетворенности пациента.
Контроль работы медицинского персонала включает:
- анализ медицинской документации;
- оценку использования лекарственных средств;
- анализ использования препаратов крови;
- разбор случаев хирургического вмешательства;
- анализ хода терапевтического лечения;
- анализ использования лечебного питания;
- оценку эффективности использования параклинических служб.
При анализе качества медицинской помощи исследуют три компонента:
1.Профессиональные качества медицинского персонала, обеспеченность медицинским оборудованием, условия пребывания в организации и финансирование (качество структуры).
2.Анализ медицинских технологий (качество процесса).
3.Анализ результатов (качество результатов).
8.Система контроля КМП - это совокупность взаимосвязанных структурных элементов и функциональных механизмов контроля, обеспечивающая получение необходимой информации в целях принятия управленческих решений, направленных на улучшение качества медицинской помощи.
Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:
- оценку состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов лечебно-профилактического учреждения;
- экспертизу процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;
- изучение удовлетворенности пациентов полученной медицинской помощью;
- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;
- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;
- подготовку рекомендаций для руководителей организаций здравоохранения и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;
- выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных корректирующих воздействий;
- контроль за реализацией управленческих решений.
II.Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи
9.Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами организаций здравоохранения и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами государственной и муниципальной систем здравоохранения. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники высших учебных заведений, научных и других организаций по согласованию.
10.На уровне организаций здравоохранения экспертиза качества медицинской помощи является функцией руководителей структурных подразделений (первая ступень экспертизы), заместителей руководителя организации по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), клинико-экспертных комиссий организации (третья ступень экспертизы).
11.Экспертиза качества медицинской помощи - это исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом качества медицинской помощи, основными задачами которого являются: выявление врачебных ошибок, выяснение причин их возникновения, описание их реальных и возможных последствий, обоснование рекомендаций по их предотвращению в будущем. Экспертиза качества медицинской помощи - это исследование качества выполнения медицинских технологий, адекватности использования ресурсов, степени риска возникновения осложнения, удовлетворенности пациента. Экспертиза, как правило, проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.).
Экспертиза КМП подразделяется на:
- первичную и повторную;
- выборочную;
- текущую и тематическую;
- проспективную и ретроспективную.
Каждая из них имеет определенное предназначение.
Первичная экспертиза - это первое исследование состояния КМП для заключения об обеспечении гражданина гарантиями медицинской помощи надлежащего качества.
Повторная экспертиза КМП проводится в случаях, когда заключения, выводы и рекомендации эксперта признаны необоснованными или вызывают сомнения. При назначении повторного исследования КМП эксперту вновь задаются вопросы, по которым уже имеются первичное заключение, выводы и рекомендации.
Выборочная экспертиза КМП - это экспертиза, проводимая на основании результатов каких-либо действий пациентов и врачей (жалобы на оказание или результаты помощи, неудовлетворенность использованием ресурсов, претензии к объективности оценки профессиональной деятельности и др.).
Выборочный контроль осуществляется соответствующими руководителями или комиссиями на основании статистического метода случайной выборки.
Текущие и тематические экспертизы могут быть отнесены к числу превентивных мероприятий для управления КМП, соблюдения его гарантий и должны учитываться при оценке эффективности деятельности экспертных групп.
Для достижения репрезентативных результатов текущей экспертизе следует подвергать не менее 10% медицинских карт пациентов, получавших и/или получающих медицинскую помощь в данной медицинской организации, ее подразделении или у конкретного врача. Отбор медицинских технологических документов, т.е. документов, отражающих процесс медицинской помощи на определенном этапе, осуществляется случайным образом.
Тематическая экспертиза представляет собой исследование совокупности случаев оказания медицинской помощи, имеющей какой-либо общий признак: нозологическую форму, вид осложнений, особенности течения заболевания, случаи медицинской помощи, оказанной врачами определенной специальности, в подразделении.
Целевой экспертизой является экспертиза, проводимая в случаях:
- необходимости подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникших при первичном экспертном контроле;
- письменной жалобы пациента или его родственников или страхователя, летального исхода и инвалидизации пациента.
Проспективная экспертиза имеет целью проконтролировать обеспечение гарантий КМП в процессе оказания медицинской помощи и при необходимости активно ограничить влияние врачебных ошибок на КМП до момента ее завершения конкретным больным.
Ретроспективная экспертиза имеет задачей оценить использование организацией ее возможностей для оказания медицинской помощи надлежащего качества и определить условия предотвращения типичных врачебных ошибок в будущем.
По численности и составу исполнителей экспертиза КМП подразделяется на единоличную, комиссионную и комплексную.
Единоличную экспертизу проводит один эксперт КМП. Как правило, такая экспертиза проводится при анализе совокупности технологических медицинских документов, когда каждому члену группы, экспертов КМП предоставляется определенное их количество.
Комиссионная экспертиза КМП проводится группой специалистов, которые анализируют один случай оказания медицинской помощи. Членами этой группы могут быть врачи-эксперты разных или одной специальности.
Комплексной является экспертиза КМП, когда для подготовки обоснованного заключения, выводов и рекомендаций к врачам-экспертам присоединяются специалисты немедицинских специальностей (например, юристы, экономисты, инженер по медицинское оборудованию и т.п.).
Различают плановые и внеплановые экспертизы.
Плановая экспертиза осуществляется в соответствии с заранее утвержденным на год планом, предусматривающим эту работу не реже одного раза в квартал в определенные периоды в определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных статистическими способами. Плановой экспертизе должно быть подвергнуто не менее 5% всех случаев оказания медицинской помощи за проверяемый период.
Внеплановая экспертиза проводится в случае обращения пациента или лица, представляющего его интересы, а также в случаях выявления грубых и частых нарушений в медицинском учреждении.
Основаниями для внеплановых проверок являются обычно:
1.Нарушение прав граждан в части объема и качества медицинской помощи: необоснованный отказ в оказании помощи, нарушения качества и дефекты в оказании помощи, несоответствие представленного финансового отчета объемам оказанной помощи, причинение вреда жизни и здоровью пациентов при оказании помощи.
2.Злоупотребления со стороны медицинских работников, в том числе необоснованное взимание или требование платы с пациентов.
3.Нарушения режима и условий лечения.
4.Нарушения прав пациентов в части информирования о диагнозе, возможных рисках, последствиях и результатах лечения.
5.Отсутствие, дефекты оформления, предоставление недостоверной медицинской, статистической, финансовой информации.
Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным в конкретном подразделении случаям.
12.Обязательному экспертному контролю подлежат:
- случаи летальных исходов;
- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;
- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;
- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);
- случаи с расхождением диагнозов;
- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей.
Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом "случайной" выборки.
13.В течение месяца заведующий стационарным подразделением проводит экспертизу не менее 100% законченных случаев, заместители руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи - не менее 30 - 50 экспертиз в течение квартала. Объем работы врачебных комиссий по контролю качества определяется задачами в области обеспечения качества и эффективности медицинской помощи, поставленными как данным лечебно-профилактическим учреждением, так и вышестоящими органами управления здравоохранением. Объем работы заведующих амбулаторно-поликлиническими подразделениями уточняется на региональном уровне.
14.Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые должны содержать унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней.
Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, который, кроме выполнения стандартов, учитывает все особенности данного индивидуального случая.
15.Эксперт - лицо, обладающее специальными знаниями, которое привлекается для проведения экспертизы в целях получения квалифицированного заключения.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится в медицинских организациях штатными и внештатными экспертами, имеющими соответствующую квалификацию.
Внештатным врачом-экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и имеющий стаж по ней не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень.
Штатным врачом-экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по одной из врачебных специальностей не менее 5 лет и специализацию по общественному здоровью и здравоохранению в объеме 144 часов (экспертиза временной нетрудоспособности - 72 часа и экспертиза качества медицинской помощи - 72 часа).
На время проведения экспертизы медицинская организация обязана предоставить эксперту необходимую документацию, в том числе из архива на срок до 10 дней. Эксперт имеет право по согласованию с руководством организации осуществить обход подразделений с целью осмотра пациентов и анализа условий их пребывания в организации.
Эксперт не имеет права:
- создавать препятствия основной деятельности организации;
- принимать участие в экспертизе лечения пациента, если он сам принимал участие в его лечении.
Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса:
- в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;
- выявляет дефекты и устанавливает их причины;
- готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.
16.На каждый случай экспертной оценки заполняется "Карта оценки качества медицинской помощи". В результате их статистической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи.
Для оценки качества стационарной помощи используются:
- больничная летальность;
- процент осложнений;
- внутрибольничная инфекционная заболеваемость;
- процент выздоровления;
- оперативная активность;
- частота совпадения клинического и патологоанатомического диагноза;
- длительность госпитализации;
- число повторных госпитализаций и др.
Для оценки амбулаторной помощи используются:
- частота совпадения поликлинического и больничных диагнозов;
- выход на первичную инвалидность в году;
- динамика групп инвалидности в течение года;
- восстановление трудоспособности;
- уровень госпитализации;
- смертность на дому;
- выявляемость заболеваний на ранних стадиях;
- число вызовов скорой медицинской помощи;
- уровень диспансерного охвата;
- частота выявления заболеваний в поздних стадиях;
- время ожидания госпитализации;
- время ожидания приема врача в поликлинике;
- способность врачей обеспечить медицинские услуги в соответствии с установленным временем;
- количество случаев отмены приема у врача;
- удовлетворенность пациента результатом лечения;
- отношение медицинского персонала к пациенту (внимание, дружелюбие);
- условия пребывания в ЛПУ и др.
17.При оценке работы структурного подразделения, организации здравоохранения, а также здравоохранения муниципального образования показатели качества и эффективности медицинской помощи дополняются показателями деятельности организации здравоохранения и состояния здоровья населения, такими как распространенность и поздняя выявляемость социально значимых заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста, инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвалидов, охват новорожденных скринингом на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз, детей раннего возраста - аудиологическим скринингом, показатели абортов, младенческой и детской смертности и другими.
18.Информация, полученная в результате оценки качества и эффективности медицинской помощи, доводится до сведения руководителей организации здравоохранения и органов управления здравоохранением и является предметом обсуждения среди сотрудников.
19.Алгоритм экспертизы качества представляет собой последовательность действий с описанием результатов анализа каждого этапа ее проведения. Можно выделить шесть основных блоков процедуры анализа качества медицинской помощи:
1.Оценка анамнеза и диагностических процедур.
2.Оценка диагноза.
3.Оценка консультаций специалистов.
4.Оценка набора лечебных мероприятий.
5.Оценка достигнутого результата.
6.Оценка удовлетворенности пациента.
Независимо от видов и предназначения экспертизы КМП, метода проведения экспертиза должна завершаться экспертным заключением.
Заключение подписывается экспертом и лицом, уполномоченным руководством организации. При несогласии медицинской организации с окончательными результатами экспертизы они могут быть обжалованы в установленном порядке.
Структура экспертного заключения имеет три части: вводную, основную и завершающую.
В вводную часть заключения переносятся процессуальные основания ее проведения, а также:
- краткие обстоятельства дела, по которому назначена экспертиза;
- описание обстоятельств дела, имеющих отношение к исследованию;
- правовые основания для проведения экспертизы, исходные данные о лице (или лицах), производящем экспертизу (фамилия, имя, отчество, экспертная квалификация, вид экспертизы и др.);
- описание материалов экспертизы;
- вопросы, вынесенные на разрешение эксперта (без каких-либо изменений их формулировок);
- указание на вид экспертизы (основная, дополнительная, повторная, комплексная, комиссионная и др.);
- дата экспертизы;
- наименование организации и подразделения, где оказана помощь;
- Ф.И.О. пациента, N медицинской документации;
- Ф.И.О. лечащего врача;
- клинический диагноз;
- анализируемые документы и их номера;
- время и место лечения;
- исход медицинской помощи;
- Ф.И.О. эксперта.
В основной части заключения описывается состояние представленных на экспертизу материалов, излагается процесс исследования с описанием его методики, дается научное, логически обоснованное объяснение выявленных диагностических и идентификационных признаков. Если экспертиза была комплексная, эта часть завершается синтезирующей частью, где эксперты (специалисты в разных родах или методах экспертизы) обобщают раздельно полученную информацию для формулировки общих ответов на поставленные вопросы, а также здесь описываются:
- своевременность и полнота диагностических мероприятий (качество сбора жалоб пациента, анамнеза заболевания, описания объективного статуса, лабораторных исследований, функциональных и инструментальных исследований и т.п.);
- оценка лечащим врачом и заведующим отделением полученных данных;
- своевременность и обоснованность проведения консультаций и консилиумов;
- правильность и точность поставленного диагноза, соответствие его МКБ-10;
- полнота и своевременность оказания медицинской помощи (время начала лечения с момента обращения пациента, назначение и смена режима активности пациента, диеты и режима питания, адекватность лечения, интенсивность лечения, документальное подтверждение получения пациентом всех назначений врача, обоснованность госпитализации, возможность использования других лечебно-диагностических технологий, в том числе малоинвазивных, стационарозамещающих, степень достижения результатов при выписке пациента и т.п.);
- оценка качества ведения медицинской документации;
- оценка деятельности врача по экспертизе временной нетрудоспособности;
- предполагаемые причины имеющихся недостатков и предложения по их устранению.
В основной части заключения выделяются наиболее значимые врачебные ошибки и перечисляются их следствия, указываются необеспеченные гарантии надлежащего КМП и их причины.
Завершающую часть заключения составляют экспертные выводы и рекомендации.
Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к специалистам, оказывающим медицинскую помощь. Его результаты используются и сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы.
Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.