Приложение к Решению от 23.12.2004 г № 40 Положение
Начальнику управления
социальных программ
и семейной политики
Администрации города
В.Г.Сурову
от __________________
(Ф.И.О.)
прописка ____________
телефон _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить единовременное целевое муниципальное пособие
на рождение (усыновление) __________________ ребенка согласно предъявленным
документам.
Мать ______________________________________________________________________
Ф.И.О., дата рождения
___________________________________________________________________________
данные паспорта
Отец ______________________________________________________________________
Ф.И.О., дата рождения
___________________________________________________________________________
данные паспорта
Ф.И.О. ребенка, дата рождения, N свидетельства о рождении
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
дата _______________ подпись _____________