Приложение к Приказу от 03.08.2009 г № 746-П Положение
ПРОТОКОЛ
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ
ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ
от "__" ___________ 200 г. N ______
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
Возраст (год рождения) ____________________________________________________
Где и кем работает ________________________________________________________
Кем и когда (точное время) направлен на освидетельствование _______________
___________________________________________________________________________
Дата и точное время освидетельствования ___________________________________
___________________________________________________________________________
Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ____________________________________
2. Причина освидетельствования (указать причину): _________________________
___________________________________________________________________________
3. Внешний вид освидетельствованного: состояние одежды, кожи, наличие
повреждений (ранения, ушибы и т.д.) _______________________________________
___________________________________________________________________________
4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен;
эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен,
жалуется ли на свое состояние (на что именно) _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации
и собственной личности ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Речевая способность: связность изложения, нарушения артикуляции,
смазанность речи и др. ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние кожных покровов, слизистых
глаз, языка, потливость, слюнотечение) ____________________________________
___________________________________________________________________________
Дыхание: учащенное, замедленное ___________________________________________
пульс ____________________ артериальное давление __________________________
зрачки: сужены, расширены, реакция на свет ________________________________
нистагм при взгляде в сторону _____________________________________________
8. Двигательная сфера _____________________________________________________
Мимика: вялая, оживленная _________________________________________________
Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми
поворотами (пошатывание при поворотах), стояние в позе Ромберга ___________
___________________________________________________________________________
точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба) _____________
дрожание век, языка, пальцев рук __________________________________________
9. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического
поражения центральной нервной системы, физического истощения. Перенесенные
травмы (со слов освидетельствуемого) ______________________________________
___________________________________________________________________________
10. Сведения о последнем употреблении алкоголя и лекарственных средств:
субъективные, объективные (по документам и другим источникам) _____________
___________________________________________________________________________
11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта ___________________________
___________________________________________________________________________
12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе
и биологических средах организма:
а) воздух исследовался на приборе _________________________________________
___________________________________________________________________________
Время и результаты исследования ___________________________________________
повторного исследования ___________________________________________________
б) биологическая среда исследовалась ______________________________________
методом _______________, время отбора пробы _______________________________
Время и результаты исследования ___________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов
___________________________________________________________________________
14. Заключение: ___________________________________________________________
Подпись медработника, проводившего освидетельствование ____________________
___________________________________________________________________________
15. С результатами освидетельствования ознакомлен _________________________