Приложение к Приказу от 24.09.2009 г № 901-П Карта
Карта "О лекарственном обеспечении стационарной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования" наименование медицинской организации _______________________ за __ квартал 20__ года _____________________________________ наименование показателей
| N
строки |
Код
территории
по ОКАТО |
Номер
реестровой
записи |
Номер
изменения
записи |
Дата
последнего
изменения
записи
(формат
дд.мм.гггг.) |
Наименование
заказчика |
ИНН
заказчика |
КПП
заказчика |
источник
финансирования
(указать:
средства ОМС) |
Способ
размещения
заказа
(указать:
аукцион;
конкурс;
запрос
котировок) |
Номер
извещения
о проведении
торгов |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжение таблицы
| N
строки |
Дата
проведения
аукциона
(подведения
итогов
конкурса или
итогов
запроса
котировок
или итогов
торгов
на товарной
бирже)
(формат
дд.мм.гггг.) |
Реквизиты
документа,
подтверждающего
основание
заключения
контракта |
Номер
контракта |
Дата
контракта
(формат
дд.мм.гггг.) |
Цена
контракта,
рублей |
Наименование
товаров,
работ, услуг |
Код
продукции
по ОКП |
Единица
измерения
по ОКЕИ |
Цена
за единицу,
рублей |
Количество
упаковок |
|
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжение таблицы
| N
строки |
Сумма,
рублей |
Наименование
юридического
лица (Ф.И.О.
физического
лица)
поставщика |
Место
нахождения
(место
жительства)
поставщика |
ИНН
поставщика |
КПП
поставщика |
Статус
поставщика |
Телефон
(факс) |
Дата
исполнения
по контракту
(формат
мм.гггг.) |
Дата
исполнения
контракта
фактическая
(формат
дд.мм.гггг.) |
Фактически
оплачено
заказчиком,
рублей |
|
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Окончание таблицы
| N
строки |
Дата прекращения
действия контракта
(формат
дд.мм.гггг.) |
Основание и
причина
прекращения
действия
контракта |
Торговое
название
лекарственного
средства |
Международное
непатентованное
название
лекарственного
средства |
Признак "Входит
в список ЖНВЛС
территориальной
программы
государственных
гарантий"
(указать:
да; нет) |
Форма
выпуска |
Минимальная
из зарегистрированных
предельная отпускная
цена производителя,
рублей |
Предельная
оптовая
торговая
надбавка
(%) |
Предельная
розничная
торговая
надбавка
(%) |
|
31 |
32 |
33 |
34 |
35 |
36 |
37 |
38 |
39 |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П. подпись Ф.И.О.
Исполнитель _______________________________________________________
подпись Ф.И.О.
Тел. ______________________
Дата представления отчета "__" __________ 20__ г.