┌─┐ ┌─┐
Сообщение: │ │ первичное │ │ повторное (дата первичного _____________)
└─┘ └─┘
|
| |
Врач или другое лицо, сообщающее о НПР
Ф.И.О.
| ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
Инициалы:
┌─┐ ┌─┐
|
Должность и место работы:
| Лечение: │ │ амбулаторное │ │ стационарное
└─┘ └─┘
|
Адрес учреждения:
| N амбулаторной карты или истории
болезни __________________________________
Возраст ___________
┌─┐ ┌─┐
|
Телефон:
| Пол: │ │ М │ │ Ж
└─┘ └─┘
|
Подпись: Дата:
| Вес (кг): _________
|
Лекарственное средство (ЛС), предположительно вызвавшее НПР
|
Международное непатентованное
название (МНН)
| |
Торговое название (ТН)
| |
Производитель, страна
| |
Номер серии
| Путь
введения
| Суточная
доза
| Дата начала
терапии
| Дата обнаружения
ПД
| Показание
|
| | | | / /
| / /
| |
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС,
принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)
|
Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал
|
МНН
| ТН
| Путь
введения
| Дата начала
терапии
| Дата
прекращения
терапии
| Показание
|
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства
|
Диагноз и/или симптомы:
| Дата начала НПР: / /
/__________/__________/______
|
| | Дата разрешения:
/__________/__________/______
|
Предпринятые меры:
┌─┐ ┌─┐
│ │Без лечения │ │Отмена подозреваемого ЛС
└─┘ └─┘
|
┌─┐ ┌─┐
│ │Снижение дозы подозреваемого ЛС │ │Отмена сопутствующего лечения
└─┘ └─┘
|
┌─┐ ┌─┐
│ │Лекарственная терапия │ │Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое
└─┘ └─┘ вмешательство)
|
| |
Дополнительная лекарственная 1.
терапия (если понадобилась) 2.
3.
|
Исход:
┌─┐ ┌─┐
│ │выздоровление без последствий │ │госпитализация или ее продление
└─┘ └─┘
|
┌─┐ ┌─┐
│ │угроза жизни │ │инвалидность
└─┘ └─┘
|
┌─┐ ┌─┐
│ │состояние без динамики │ │рождение ребенка с врожденной аномалией
└─┘ └─┘
|
┌─┐ ┌─┐
│ │смерть │ │неизвестно
└─┘ └─┘
|
| |
Значимая дополнительная информация, включая анамнестические данные, подозреваемые
лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые
во время беременности, а также дату последней менструации.
|
Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.
|