Приложение к Приказу от 03.12.2009 г № 1178-П Стандарт
ПЕРЕЧЕНЬ
УЧЕТНО-ОТЧЕТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ТРАССОВОГО ПУНКТА
| N
п/п |
Наименование учетно-отчетного документа |
Форма бланк |
| 1. |
Журнал приема вызовов ТП |
Форма N 109/у
Приказ МЗ СССР N 1030
от 04.10.80 |
| 2. |
Журнал предрейсовых и послерейсовых осмотров
водителей (водители ГИБДД и ТП) |
Бланк прилагается |
| 3. |
Журнал санитарных обработок и
санитарно-эпидемиологического контроля на ТП |
Бланк прилагается |
| 4. |
Карта вызова бригады ТП (бланк прилагается) |
Бланк прилагается |
| 5. |
Информационный лист |
См. Приказ МЗ СО N 436-п
от 25.08.2000 |
| 6. |
Сопроводительный талон на пораженного в ЧС |
Форма N 167/у-01
Приказ МЗ РФ N 410
от 15.11.01 |
| 7. |
Сопроводительный лист при госпитализации или
передаче больного бригаде СМП |
Форма N 114-у
Приказ МЗ СССР N 1030
от 04.10.80 |
| 8. |
Карта анализа ДТП (на каждый случай) |
Бланк прилагается |
ФОРМЫ
УЧЕТНЫХ ЖУРНАЛОВ ТРАССОВЫХ ПУНКТОВ
2.Журнал предрейсовых и послерейсовых осмотров водителей
| N |
Дата |
Время |
Кем направлен |
Ф.И.О.
место работы |
Объективные
данные |
Диагноз |
Судьба |
|
|
|
|
|
|
|
|
3.Журнал санитарных обработок и санитарно-эпидемиологического контроля на ТП
| Дата и время
обработки помещения |
Дез.
средство |
Ф.И.О. проводившего
обработку |
Ф.И.О.
проверяющего |
|
|
|
|
4.Бланк карты вызова ТП
Отметка времени (часы, минуты).
| Динамика за время
наблюдения |
|
|
|
|
|
|
|
Подпись
дежурного
врача п/п
Врача (ф-ра)
бригады СМП |
|
| Сознание
(шкала Глазго) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Частота дыхания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ЧСС/ПУЛЬС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| А/Д мм.рт.ст.
Рабочее АД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Температура |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечебные мероприятия (по порядку проведения) и дозировка (по времени). Итого:
|
Время |
Время |
Время |
Время |
Время |
Время |
Время |
Время |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 8. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 9. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 10. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Спасательные работы.
ОБСЛЕДОВАНИЯ (заключения ЭКГ, ДКЦ и др.) __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Транспортировку (пешком, на носилках) перенес _____________________________
Экспертная оценка _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные "01" ______________________ "02" ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ЦЕНТР МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
КАРТА ВЫЗОВА N ____
ТРАССОВЫЙ ПУНКТ "_____________"
Дата вызова "__" _________ 200 г.
Время
приема
| От кого
принят
вызов
| Время
выезда
| Время
прибытия
| Время
госпитализации
или передачи
бригаде СМП
| Время
освобождения
| Время
доезда
|
| | | | | | | |
Адрес вызова (место, км ФАД) _________________________ км от ТП ___________
Повод к вызову ____________________________________________________________
Ф.И.О. больного ___________________________________________________________
Адрес прописки ____________________________________________________________
Место работы __________________________ Должность _________________________
Возраст больного __________________________________________________________
Километраж на вызов _______________________________________________________
──────────────────────────────────────────────────────────
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
──────────────────────────────────────────────────────────
В соответствии со ст. 32 "Основ законодательства
об охране здоровья граждан РФ" информированное
добровольное согласие на медицинское вмешательство
с учетом риска возможных осложнений "ПОЛУЧЕНО".
_____________________________ ПОДПИСЬ ___________
Ф.И.О. пациента или его законного представителя
|
Отказ от госпитализации. О
возможных осложнениях и последствиях
отказа: ухудшение состояния,
инвалидизации, летальном исходе
ПРЕДУПРЕЖДЕНЫ
___________________ Подпись ________
Ф.И.О. пациента или его законного
представителя
| Отказ от медицинского вмешательства
или требование ПРЕКРАТИТЬ
медицинское вмешательство. О
возможных осложнениях и последствиях
отказа: ухудшение состояния,
инвалидизации, летальном исходе
ПРЕДУПРЕЖДЕНЫ
__________________ Подпись _________
Ф.И.О. пациента или его законного
представителя
|
Передан милиции Ф.И.О. _______________________________ Подпись ____________
ФЕЛЬДШЕР __________________________________________________________________
ВОДИТЕЛЬ __________________________________________________________________
ЭКСПЕРТ ___________________________________________________________________
ЖАЛОБЫ ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
АНАМНЕЗ ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ПОСЛЕДНЕЕ ОБРАЩЕНИЕ В СМП ______ К УЧ. ВРАЧУ ______________________________
При жалобах на боли за грудиной: стенокардия ________ с ________ ИМ нет/да
в _______ (год)
Длительность Болевого Приступа ________ УС (усиление), УД (удлинение), УЧ
(учащение)
Характеристика жалоб по сравнению с предыдущими приступами ________________
Аритмия: форма _______________ с ____________ ГБ с ________________________
Лекарственные препараты, регулярно принимаемые больным ____________________
Поведение: Адекватное Возбужденное Адинамичное.
Состояние больного
| Сознание
| Пульс
| Дыхание
| Поведение
|
1. Удовлетворит.
| 1. Ясное
| 1. Ритмичный
| 1. Нормальное
| 1. Адекватное
|
2. Средней тяжести
| 2. Оглушенное
| 2. Аритмичный
| 2. Тахипноэ
| 2. Возбужденн.
|
3 Тяжелое
| 3. Стопор
| 3. Напряженный
| 3. Брадипноэ
| 3. Адинамичн.
|
4. Крайне тяжелое
| 4. Кома
| 4. Слабый
| 4. Апноэ
| |
5. Клинич. смерть
| 5. Отсутствует
| 5. Нитевидный
| 5. Патологич. ритм
| |
6. Биолог. смерть
| | 6. Не определяется
| 6. Отсутствует
| |
Оценка сознания по шкале Глазго: _______________________ = _________ баллов
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
НА: _______________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНО: Положение ____________ Кожа ______________
Слизистая ______________
Зев ____________________________________________________
Сердце: ___________________________________________________________________
Грудная клетка ___________________________________ в акте дыхания участвует
___________________________________________________________________________
Перкуторно ________________________________________________________________
Аускультативно ____________________________________________________________
Язык _____________________________ Живот __________________________________
при
пальпации: ________________________________________________________________
Симптомы __________________________________________________________________
Мочеполовая
система ___________________________________________________________________
Стул ______________________________________________________________________
Неврологический статус: Менингеальные симптомы: _______________ зрачки D S,
фотореакция _______________________________________________________________
Лицо: симметрично, ассимметрично. Нистагм: есть
нет ________________________________
Афазия: моторная, сенсорная
___________________________________________________________________________
Движения D S Чувствительность D S. Симптом Бабинского _____________________
Вегетативная
нерв. система _____________________________________________________________
Симптомы
натяжения _________________________________________________________________
Локально __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Карта анализа ДТП
Территория (километр трассы, населенный пункт) ____________________________
Подразделение (трассовый пункт) ___________________________________________
1. Дата ДТП _____________________
2. Адрес: км, N ФАД __________ Расстояние до места ДТП (км) ________ км
2. Количество пострадавших _____, из них погибших ____
3. Медицинская сортировка:
- легкой степени (IV гр.) _____
- средней тяжести (III гр.) _____
- тяжелой степени (II гр.) ______
- травма, несовместимая с жизнью (I гр.) ______
3. Время доезда бригады ________
4. Оказание первой помощи (до приезда бригады ТП) да/нет
Кем оказана помощь: ДПС ГИБДД, водители, свидетели, СМП.
(нужное подчеркнуть)
5. Объем оказания медицинской помощи бригадой СМП
Лечебные мероприятия
| Количество
|
Остановка кровотечения
| |
Обеспечение венозного доступа и проведение инфузионной терапии
| |
Транспортная иммобилизация
| |
Иммобилизация воротником Шанца
| |
Обработка раны, повязки
| |
Сердечно-легочных реанимаций, из них эффективной
| | |
6. Количество зажатых в автомобиле - проведение спасательных работ ________
7. Судьба пострадавших:
Оставлен на месте, в госпитализации не нуждается
| |
Доставлен в стационар
| |
Доставлен попутным транспортом
| |
Передан бригаде СМП
| |
Отказ от госпитализации
| |
8. Летальность на догоспитальном этапе
Смерть в присутствии бригады на месте ДТП
| |
Гибель при транспортировке бригадой СМП
| |
Смерть в попутном транспорте
| |
9. Досуточная летальность в ЛГГУ: ______ Ф.И.О. погибшего _________________
D.S.: _____________________
10. Диагноз каждого госпитализированного с ДТП:
Ф.И.О. госпитализированных
| Диагноз трассового пункта
| Диагноз ЛПУ
|
| | | |
Старший фельдшер ТП ___________________/__________________/
Дата "__" _________________ 200_ г.