Приложение к Распоряжению от 14.12.2009 г № 70-Р Административный регламент
В отдел по архитектуре и градостроительству
Администрации Ивдельского городского округа
Заявление
о приемке ремонтно-строительных работ
по переустройству и (или) перепланировке и (или)
иных работ в переводимом жилом (нежилом) помещении
от ________________________________________________________________________
(указывается собственник жилого (нежилого) помещения либо
___________________________________________________________________________
собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей
собственности двух и более лиц,
___________________________________________________________________________
в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен
в установленном порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения жилого помещения: ____________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу принять ремонтно-строительные работы по переустройству и (или)
перепланировке жилого (нежилого) переводимого помещения, выполненных в
соответствии с проектом, разработанным ______________________________, и на
основании постановления Администрации Ивдельского городского округа
от _________________________ N ______________.
Ремонтно-строительные работы выполнены:
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты
___________________________________________________________________________
исполнителя работ)
Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:
Начало работ __________________ Окончание работ _______________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) акт приема-передачи, подписанный заказчиком и исполнителем работ на
________ листах:
2) технический паспорт переустроенного и (или) перепланированного
жилого помещения на _____ листах;
3) справку о техническом обследовании переустроенного и (или)
перепланированного жилого помещения на _____ листах;
4) проект в подлиннике.
Подписи лиц, подавших заявление:
"__" _______ 200_ г. _____________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" _______ 200_ г. _____________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "__" _______________ 200_ г.
Входящий номер регистрации заявления ____________________________
Выдана расписка в получении документов "__" _________ 200_ г. N ___
Расписку получил: "__" _______________ 200_ г.
____________________________
(подпись заявителя)
_____________________________________ ____________________________
(должность, подпись
Ф.И.О. должностного лица,
принявшего заявления)