Приложение к Постановлению от 23.12.2009 г № 5843
Форма акта АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ЕКАТЕРИНБУРГА ЗЕМЕЛЬНЫЙ КОМИТЕТ АКТ "__" ________ 20__ г. N ______ проверки соблюдения физическим лицом требований, предъявляемых к использованию земельных участков На основании приказа председатели Земельного комитета Администрации города Екатеринбурга от _________________ N __________ "О _______________________________________________________________________" и в соответствии с Решением Екатеринбургской городской Думы от 27.10.2009 N 47/11 "Об утверждении Положения "О муниципальном земельном контроле за использованием земель на территории муниципального образования "город Екатеринбург", Постановлением Главы города Екатеринбурга от 08.04.2003 N 375 "О создании Земельного комитета Администрации города Екатеринбурга и об утверждении Положения о Земельном комитете Администрации города Екатеринбурга" мною, ______________________________________________________ (должность) ______________ Земельного комитета Администрации города Екатеринбурга ___________________________, в присутствии ________________________________ (фамилии, инициалы) ___________________________________________________________________________ (фамилия, ими, отчество, имеющиеся данные о присутствующем, для представителя проверяемого лица дополнительно реквизиты доверенности) в период с _______________ по _________ проведена проверка соблюдения требований, предъявляемых к использованию земельных участков на территории муниципального образования "город Екатеринбург", гражданином (гражданкой, лицом без гражданства) _______________________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилии, имя, отчество (если имеется) гражданина, лица без гражданства) Документ, удостоверяющий личность проверяемого лица ___________________ ___________________________________________________________________________ (наименование, серия, номер документа, кем и когда выдан, сведения о прописке/регистрации) Адрес (местоположение) земельного участка: ________________________________ Кадастровый номер земельного участка: ________________________________ Право на земельный участок: ________________________________ Документ, подтверждающий право на земельный участок: __________________ ___________________________________________________________________________ (наименование, номер и дата документа) Описание земельного участка, объектов недвижимости и иного имущества, расположенного на данном земельном участке: _______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ План-схема проверяемого земельного участка <*>
<*> Может прилагаться отдельным листом. |
В результате проверки установлено _____________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указание на характер нарушений; сведения о лице, допустившем нарушения, или отметка об отсутствии нарушений) Акт составлен в 2 экземплярах: 1-й экз. - ____________________________________________________________ 2-й экз. - в дело N _________ Приложение: 1. ________________________________________ на ___ л. в __ экз. (наименование документа) 2. ________________________________________ на ___ л. в __ экз. (наименование документа) Подпись лица, проводившего проверку: ______________________ Подпись лица, присутствовавшего при проверке: ______________________ С актом проверки ознакомлен(а), акт получил(а): _______________________________________ _____________ ________________ (фамилия, имя, отчество (если имеется) (подпись) (дата) проверяемого лица или его уполномоченного представителя) От получения акта отказался (отказалась): _________________________________ (подпись лица, проводившего проверку)