Приложение к Приказу от 30.04.2010 г №№ 416-П, 132/1 Состав
Временное положение об организации работы по контролю исполнения территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в свердловской области, бесплатной медицинской помощи
I.Общие положения
1.Настоящее Временное положение об организации работы по контролю исполнения Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи (далее - положение) разработано в соответствии с:
Законом Российской Федерации N 1499-1 от 28.06.1991 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";
Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 мая 2003 года N 255 "О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией";
Постановлением Правительства Российской Федерации от 02.10.2009 N 811 "Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год";
Информационным письмом Минздравсоцразвития России от 21.12.2009 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год";
Областным законом от 21.08.1997 N 54-ОЗ "О здравоохранении в Свердловской области";
Постановлением Правительства Свердловской области от 26.07.2005 N 585-ПП "Об утверждении территориальных правил обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Свердловской области";
Постановлением Правительства Свердловской области от 14.12.2009 N 1786-ПП "О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2010 год";
Приказом ФФОМС от 26.05.2008 N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования";
Приказом ФФОМС от 14.08.2008 N 175 "Об утверждении формы ведомственного статистического наблюдения N ПГ "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования";
Приказом ТФОМС от 21.07.2009 N 221 "Регламент взаимодействия субъектов ОМС и ТФОМС Свердловской области в условиях финансирования страховых медицинских организаций по подушевому нормативу и последующей оплатой ими медицинской помощи" (в редакции Приказа ТФОМС от 30.07.2009 N 238);
Приказом ФФОМС от 15.06.2009 N 141 "О сборе и анализе информации о лекарственном обеспечении стационарной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования".
2.Настоящее Временное положение разработано в целях упорядочения работы по проведению контроля реализации Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2010 год (далее - Территориальная программа).
3.Организация работы по контролю реализации Территориальной программы направлена на обеспечение конституционных прав граждан на получение доступной, бесплатной медицинской помощи соответствующего объема и качества.
4.Настоящее Временное положение определяет порядок взаимодействия между участниками контроля исполнения Территориальной программы ОМС (медицинскими организациями, органами управления здравоохранения, ТФОМС и его филиалами, Министерством здравоохранения Свердловской области).
II.Порядок и этапы контроля исполнения территориальной программы, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан РФ, проживающих в Свердловской области
1.Участники контроля Территориальной программы:
1) заведующие подразделениями ЛПУ;
2) главные врачи ЛПУ;
3) соответствующие органы управления здравоохранением;
4) страховые медицинские организации (далее - СМО), работающие в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Свердловской области;
5) ТФОМС и его филиалы;
6) Комиссия Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС по контролю исполнения Территориальной программы.
2.Контроль исполнения объемов медицинской помощи осуществляется в помесячном, квартальном режиме и нарастающим итогом.
3.На уровне заведующих отделениями, главных врачей, руководителей органов управления здравоохранением муниципальных образований и филиалов ТФОМС контроль осуществляется помесячно с возможностью внесения коррективов между планами по месяцам внутри квартала, согласно порядку взаимодействия между участниками контроля, определенному в разделе III настоящего Положения.
4.Комиссия МЗСО и ТФОМС по контролю Территориальной программы осуществляет контроль объемов медицинской помощи поквартально.
5.Контроль исполнения Территориальной программы осуществляется в два этапа:
1) внутренний контроль организуется руководителями медицинских учреждений (подразделений) и основан на рациональном распределении установленных плановых заданий по подразделениям, внедрении реестрового контроля, организационной системы "управляемой плановой госпитализации", регулирования потоков больных и исключения случаев необоснованной госпитализации;
2) внешний контроль осуществляется руководителями органов управления здравоохранением муниципальных образований, Министерством здравоохранения Свердловской области (МЗСО), а в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) - страховыми медицинскими организациями, филиалами ТФОМС и исполнительной дирекцией ТФОМС (ИД ТФОМС).
6.Для проведения внутреннего контроля в рамках утвержденных плановых объемов медицинской помощи для круглосуточного стационара (далее - КСС), стационарозамещающих подразделений (далее - СЗП), амбулаторно-поликлинических подразделений (далее - АПП) руководители медицинских учреждений и организаций (структурных подразделений) должны:
1) организовать в структурных подразделениях КСС и СЗП систему "управляемой плановой госпитализации". Регулирование потока пациентов, требующих плановой госпитализации, следует осуществлять путем внедрения "листов ожидания" во всех подразделениях. Период ожидания плановой госпитализации устанавливается в соответствии с конкретными условиями, но не более сроков, определенных в Территориальной программе;
2) принимать меры по тщательному отбору пациентов на госпитализацию, внедрить в практику систему консультирования пациентов в поликлинике заведующими стационарных отделений;
3) принимать меры по частичному перераспределению потоков пациентов в дневные стационары всех типов и на амбулаторный этап;
4) с целью повышения эффективности использования коечного фонда круглосуточного стационара разработать алгоритмы догоспитального обследования больных (по профилям отделений) и осуществлять плановую госпитализацию при наличии предварительного обследования и консультаций согласно алгоритмам.
Примечание: при проведении экспертизы СМО исследования и консультации, выполненные на догоспитальном этапе в соответствии с алгоритмом (с учетом "срока годности"), учитываются в составе стандарта обследования по МЭС основного заболевания.
7.В рамках проведения внешнего контроля филиалы ТФОМС в отношении медицинских учреждений, реализующих Территориальную программу обязательного медицинского страхования граждан РФ, проживающих в Свердловской области (программа ОМС), осуществляют следующие мероприятия:
1) ежемесячно на основании реестров - медико-экономический контроль и анализ структуры фактически оказанных объемов медицинской помощи за месяц (и нарастающим итогом с начала года) в разрезе муниципальных образований, медицинских организаций и учреждений, а также по видам медицинской помощи;
2) письменно в 3-дневный срок доводят до сведения ИД ТФОМС изменения плановых заданий медицинских учреждений с обоснованием корректировки и изменений коечного фонда медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования.
8.ИД ТФОМС:
1) осуществляет анализ деятельности медицинских учреждений по реализации Программы ОМС и на основании полученных данных готовит приказы о проведении тематической (очной) экспертизы в конкретных медицинских учреждениях (организациях), допустивших отклонения от утвержденных заданий;
2) осуществляет анализ результатов всех видов экспертизы в рамках контроля исполнения Программы ОМС;
3) проводит анализ движения лекарственных средств и уровня цен на них, оценку полноты назначения базисной терапии по случаям, предъявленным в реестрах к оплате в рамках Программы ОМС;
4) по результатам экспертного контроля СМО и ТФОМС формирует предложения председателю Комиссии по приглашению на заседания Комиссии руководителей органов управления здравоохранением или руководителей медицинских организаций, в которых выявлены дефекты оказания медицинской помощи.
9.В рамках контроля исполнения Программы ОМС СМО проводит:
1) медико-экономический контроль (далее - МЭК), медико-экономическую экспертизу (далее - МЭЭ), целевую, тематическую (очную) экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП) в соответствии с порядком, установленным нормативными документами ТФОМС;
2) МЭЭ и ЭКМП осуществляются с целью выявления случаев необоснованных госпитализаций (дней пребывания), посещений, включения в реестр неоказанных медицинских услуг, случаев "двойного финансирования" и оценки эффективности использования средств ОМС, направленных на оказание населению бесплатной медицинской, в том числе лекарственной, помощи в рамках Программы ОМС;
3) осуществляет взаимодействие с медицинскими учреждениями в рамках договора "На предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию" по рациональному планированию объемов медицинской помощи застрахованным гражданам с учетом финансовых возможностей СМО;
4) по результатам тематической экспертизы проводит рабочие совещания с врачами медицинских учреждений, в которых выявлены дефекты оказания медицинской помощи.
10.Данные анализа реализации Программы ОМС и результатов всех видов экспертизы ежеквартально рассматриваются на заседании Комиссии Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС по контролю исполнения Территориальной программы с последующим принятием решений и разработкой рекомендаций в соответствии с пунктом 3 Положения о работе комиссии Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС по контролю исполнения Территориальной программы, утвержденного настоящим Приказом.
III.Порядок взаимодействия между участниками контроля
1.Заведующие отделениями медицинских организаций:
1) осуществляют контроль выполнения объемных показателей на уровне стационарных отделений и дневных стационаров в стационаре, заведующие поликлиниками контролируют выполнение объемов в амбулаторных подразделениях и дневных стационарах при амбулаторно-поликлинических подразделениях;
2) взаимодействие по порядку реализации объемных показателей, а также по изменению или перераспределению плановых объемов задания осуществляют с главным врачом (руководителем) медицинской организации.
2.Руководители (главные врачи) медицинских организаций:
1) осуществляют контроль реализации объемных показателей в целом по медицинской организации и по подразделениям;
2) на основании анализа показателей работы подразделений (работы койки, функции врачебной должности и т.п.), результатов реализации объемов медицинской помощи принимают решение о перераспределении плановых объемов задания (по видам) между подразделениями;
3) при необходимости изменения помесячного плана в рамках установленного задания, необходимости изменения плановых объемов задания в целом по ЛПУ направляют предложения в соответствующий орган управления здравоохранением с обоснованием причин необходимости внесения изменений.
3.Руководители органов управления здравоохранением муниципальных образований:
1) осуществляют контроль реализации объемных показателей по видам и условиям предоставления медицинской помощи в целом по муниципальному образованию и по медицинским учреждениям и организациям, реализующим муниципальное задание;
2) на основании анализа деятельности медицинских организаций и предложений главных врачей об изменении плановых объемов задания по ЛПУ, изменения помесячной разбивки плана ЛПУ при наличии возможности проводят перераспределение объемов между ЛПУ в рамках задания муниципального образования, вносят соответствующие изменения в распределение объемов между ЛПУ и по периодам работы (месяцам) и в письменном виде направляют предложения о внесении изменений в филиалы ТФОМС;
3) в случае наличия обоснованной потребности в дополнительных объемах на данный квартал сверх планового задания направляют предложения с обоснованием причин в Комиссию МЗСО и ТФОМС по контролю Территориальной программы председателю Комиссии Медведской Д.Р. и одновременно в ИД ТФОМС сопредседателю Комиссии Тюленевой Г.Ю.;
4) по решению Комиссии в случае выделения дополнительных объемов медицинской помощи в целом на муниципальное образование распределяют их между ЛПУ (помесячно) и своевременно доводят информацию до филиалов ТФОМС.
4.ИД ТФОМС:
1) проводит оценку обоснованности предложений о выделении дополнительных объемов медицинской помощи и выносит вопрос на рассмотрение Комиссии по контролю Территориальной программы;
2) результаты решения Комиссии своевременно доводит до филиалов ТФОМС.
5.Филиалы ТФОМС:
1) самостоятельно рассматривают предложения руководителей органов управления здравоохранением муниципальных образований, руководителей областных и иных организаций, реализующих областное задание по перераспределению объемов между месяцами внутри квартала, по перераспределению объемов между ЛПУ в рамках квартального плана муниципального задания, и принимают решения;
2) учитывают дополнительные объемы медицинской помощи, выделенные по решению Комиссии при приеме реестров за соответствующий месяц (квартал);
3) в случае недовыполнения ЛПУ установленного объема медицинской помощи за период работы (месяц, квартал) учитывают оставшийся объем медицинской помощи при приеме реестров в следующем месяце (квартале).
6.Главные врачи областных государственных медицинских учреждений и иных медицинских организаций, реализующих областное задание:
1) направляют предложения по дополнительному выделению объемов сверх установленного задания с обоснованием в Комиссию МЗСО и ТФОМС по контролю Территориальной программы председателю комиссии Медведской Д.Р. и одновременно в ИД ТФОМС сопредседателю комиссии Тюленевой Г.Ю.;
2) предложения по перераспределению объемов между месяцами внутри квартала в рамках установленного задания направляют в соответствующий филиал ТФОМС;
3) руководители областных медицинских организаций, не работающих в системе ОМС, в случае отклонения выполненных объемов от плана квартала более 10% (по итогам реализации объемов медицинской помощи за квартал) направляют председателю Комиссии объяснительную записку о причинах отклонения.
7.Предложения и обращения в Комиссию МЗСО и ТФОМС, направленные не в соответствии с данным Порядком взаимодействия, обращения главных врачей муниципальных медицинских учреждений, минуя орган управления здравоохранением муниципального образования, а также необоснованные обращения рассмотрению на Комиссии не подлежат.