Приложение к Приказу от 18.08.2010 г №№ 297-И, 793-П
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ТЕСТИРОВАНИЯ
Я, нижеподписавшийся(аяся), _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, законного представителя)
настоящим подтверждаю, что в соответствии со статьей 31 "Право граждан на
информацию о состоянии здоровья" Основ законодательства Российской
Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1, в
соответствии с моей волей, в доступной для меня форме, проинформирован(а)
о предстоящем тестировании, его целях и формах.
Получив полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие
ответы на заданные мной вопросы, подтверждаю, что мне понятны используемые
термины, суть предстоящей процедуры, добровольно в соответствии со статьей
32 "Согласие на медицинское вмешательство" Основ законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года
N 5487-1 даю свое согласие на проведение мне тестирования методом (нужное
подчеркнуть):
иммунохроматографического анализа (экспресс-тест);
электропунктурного вегетативного резонансного теста ("Имедис-БРК-ПК").
Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия
на проведение тестирования мною прочитан, мне понятно назначение данного
документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
Настоящее согласие действительно на протяжении (указать срок)
___________________________________________________________________________
"__" ____________ 20__ г. ________________________ /_____________________/
(подпись гражданина - (расшифровка подписи)
законного представителя)
Настоящий документ оформлен мной:
___________________________________________________________________________
(медицинский работник)