Приложение к Приказу от 28.01.2011 г № 47-П Состав
Заключение главного специалиста _______________________ министерства здравоохранения свердловской области
Ф.И.О.пациента ___________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес жительства __________________________________________________________
Основной диагноз __________________________________________________________
Код диагноза по МКБ-10: ___________________________________________________
Код профиля ВМП: __________________________________________________________
Направление на лечение пациента по ВМП: показано (не показано)
Направить документы для решения вопроса о лечении в _______________________
___________________________________________________________________________
(указать медицинское учреждение)
Дата _________________ Подпись ____________________________