Приложение к Приказу от 17.05.2011 г № 162 Порядок
Акт очной проверки организации проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан за _____________ 2011 г.
Филиал ______________________ Код, Наименование МО ________________________
N
п/п
| Наименование организационных
мероприятий
| Отметка
о выполнении
Есть/Нет
| Примечание
|
1
| 2
| 3
| 4
|
1
<*>
| Дата заключения договора с ТФОМС
| | |
2
<*>
| Соответствие даты заключения
договора с ТФОМС и даты начала
проведения дополнительной
диспансеризации (дата заключения
договора с ТФОМС должна быть раньше
даты начала диспансеризации
с учетом срока)
| | |
3
<*>
| Наличие приказа главного врача
об организации проведения
дополнительной диспансеризации в МО
| | |
4
| Наличие на текущую дату полного
комплекта нормативных документов
по проведению дополнительной
диспансеризации на текущий год
| | |
5
<*>
| Наличие утвержденного и
согласованного плана-графика
проведения дополнительной
диспансеризации в МО на текущий год
| | |
6
| Наличие поименных списков граждан,
подлежащих диспансеризации,
соответствующих предъявленным
реестрам счетов к оплате
| | |
7
| Наличие ежемесячного графика
проведения диспансеризации,
согласованного с руководителем
организации, сотрудники которой
подлежат дополнительной
диспансеризации
| | |
8
<*>
| Наличие договоров с другими МО
на недостающие виды мед. услуг
| | (Перечислить
отсутствующие
мед. услуги)
|
10
| Наличие действующих сертификатов
у врачей, участвующих
в дополнительной диспансеризации
| | (Перечислить Ф.И.О.
и специальность
врачей, у которых
отсутствуют
действующие
сертификаты)
|
11
| Опрос граждан об удовлетворенности организацией проведения
дополнительной диспансеризации
|
11.1
| Количество опрошенных граждан:
| (Указать
количество)
| Примечание
|
11.2
| Результаты опроса граждан:
| | |
1)
| Очереди на прием
к врачу-специалисту
| Да Нет
| |
2)
| Очереди, трудности при прохождении
исследований
| Да Нет
| |
3)
| Не удовлетворяет график проведения
диспансеризации
| Да Нет
| |
4)
| Невнимательность медицинского
персонала
| Да Нет
| |
5)
| Другое:
| (Вписать)
| |
Примечание: <*> Пункты 1, 2, 3, 5, 8, 9 заполняются только при первой
проверке в МО.
Экспертное заключение _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата проверки ___________________
Представитель ТФОМС (филиала) _____________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
Представитель МО __________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)