Приказ от 31.03.2004 г №№ 252-П, 01/1-61
Об усилении мер по своевременному выявлению и профилактике туберкулеза у детей и подростков
Ситуация по туберкулезу у детей и подростков в Свердловской области является напряженной. С 1998 года показатель заболеваемости туберкулезом детей и подростков вырос в 2 раза (с 6,9 до 13,5 на 100 тыс. детского населения). В 2003 году по сравнению с 2002 годом заболеваемость детей выросла на 35%, заболеваемость подростков - на 7,5%. Наибольшая заболеваемость детей туберкулезом регистрировалась в возрасте от 3 до 6 лет. В 2003 году впервые после 1994 года наибольшей оказалась заболеваемость в раннем детском возрасте. Всего в Свердловской области в возрасте до 3-х лет в течение 1999 - 2003 годов заболело туберкулезом 73 ребенка, за этот же период умерло от туберкулеза 9 детей, в том числе 6 было в возрасте менее 3-х лет. У всех умерших детей была недостаточно качественно проведена вакцинация БЦЖ, что способствовало развитию генерализованной формы, в том числе туберкулезного менингита и менингоэнцефалита. Дети, заболевшие в возрасте до 3-х лет, в 81% случаев имели туберкулезный контакт, но об этом в 68% случаев стало известно только после их заболевания. Не были привиты против туберкулеза 11% детей, в том числе 3 ребенка родились от ВИЧ-инфицированных матерей. У 26% детей прививка была неэффективной: рубчик не сформировался или был в размере 1 - 2 мм.
Заболеваемость туберкулезом детей в возрасте до 3-х лет, не привитых против туберкулеза, в 18 раз больше, чем привитых БЦЖ. При отсутствии рубчика на прививку или при его величине 1 - 2 мм заболеваемость в 7 раз больше, чем при формировании после прививки рубчика 3 мм и более.
Не вакцинированные БЦЖ дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей, в ближайшие годы станут основной группой риска по инфицированию микобактериями туберкулеза и заболеванию туберкулезом в раннем детском возрасте.
При разборе случаев заболеваний и летальных случаев от туберкулеза детей и подростков были выявлены следующие недостатки в противотуберкулезной работе учреждений общей лечебной сети:
- несвоевременное обследование на туберкулез окружения новорожденного;
- отсутствие или некачественный сбор эпиданамнеза по туберкулезной инфекции при госпитализации;
- низкая настороженность медперсонала ЛПУ в отношении туберкулеза при оказании амбулаторной помощи, в том числе узкими специалистами;
- проведение в поздние сроки консультации фтизиатра в неясных случаях в соматических и инфекционных стационарных отделениях;
- нарушения в технике проведения прививки БЦЖ;
- несвоевременная передача или отсутствие передачи извещений на впервые выявленных больных туберкулезом, уточненных диагнозов;
- отсутствие должного контроля за своевременностью обследования детей и подростков с виражом туберкулиновых проб, с нарастанием чувствительности к туберкулину, с гиперпробами, с выявленной при флюорографии патологией, со стороны педиатров, фтизиатров, медработников дошкольных, школьных и других учебных заведений;
- низкий уровень допривития вакциной БЦЖ подлежащих контингентов по причине отсутствия должного наблюдения за поствакцинальными знаками;
- при направлении на госпитализацию детей и подростков (по любым показаниям) не указываются сведения о вакцинации и ревакцинации БЦЖ и пробах Манту;
- не всегда передается или поздно направляется информация о случае туберкулеза, диагносцированного при вскрытии или при гистологическом исследовании.
Вышеперечисленным нарушениям способствовали следующие обстоятельства:
- недостаточный уровень организационно-методической работы фтизиатрической службы по профилактике туберкулеза в учебных и дошкольных учреждениях;
- снижение объема и качества работы по раннему выявлению и профилактике туберкулеза в лечебной сети, особенно в подростковой службе;
- низкое качество работы по гигиеническому воспитанию и обучению населения мерам профилактики туберкулеза;
недостаточный контроль специалистов органов Госсанэпиднадзора за противотуберкулезной работой в дошкольных, школьных и других учебных заведениях;
- отсутствие должного взаимодействия органов Госсанэпиднадзора, фтизиатрической и лечебной служб.
Приказываем:
1.Утвердить:
1). "Перечень мероприятий по специфической профилактике туберкулеза у детей" (приложение 1).
2). "Перечень мероприятий по раннему выявлению туберкулеза у детей и подростков" (приложение 2).
3). Форму ведомственной отчетности "Отчет о проведении туберкулинодиагностики детям и подросткам" (приложение 3).
4). Форму ведомственной отчетности "Отчет о проведении дообследования детей и подростков по результатам туберкулинодиагностики" (приложение 4).
2.Руководителям органов управления здравоохранением муниципальных образований Свердловской области:
1) Обеспечить передачу извещений в случае смерти больного от недиагносцированного при жизни туберкулеза в стационаре общей лечебной сети (ОЛС), на впервые выявленных больных туберкулезом, в том числе - при переводе из стационара ОЛС в стационар противотуберкулезного диспансера (ПТД).
2) Обеспечить полное и своевременное проведение противотуберкулезных мероприятий в соответствии с приложениями 1, 2 настоящего Приказа. Проводить ежеквартальный анализ работы специалистов структурных подразделений лечебно-профилактического учреждения в части выполнения ими указанных выше мероприятий.
3) Проводить разбор случаев заболевания (смерти) детей и подростков, а также случаев поствакцинальных осложнений на конференциях.
4) В соответствии с рекомендацией фтизиатра обеспечить проведение химиопрофилактики под контролем медработника, с занесением соответствующей информации в медицинскую документацию.
5) Проводить ежеквартальный анализ туберкулинодиагностики и своевременности направления на дообследование и его проведения в разрезе ЛПУ (участков, ФАпов, медкабинетов дошкольно-школьных и средних учебных заведений и т.д.) с заслушиванием результатов проведенного анализа на медсоветах, комиссиях БЦЖ.
6) Представлять в ежеквартальном режиме в ЦГСЭН и противотуберкулезную службу отчеты по проведенной туберкулинодиагностике и дообследованию согласно приложениям 3, 4 настоящего Приказа.
7) Усилить работу по гигиеническому воспитанию и обучению населения мерам профилактики туберкулеза; обратить особое внимание на работу с родителями в части необходимости проведения иммунизации против туберкулеза, а также химиопрофилактики и дезинфекционных мероприятий по эпидпоказаниям.
3.Руководителям противотуберкулезных учреждений (диспансеров, отделений, кабинетов):
1) Обеспечить подачу в ЦГСЭН экстренных извещений на все случаи впервые выявленного активного туберкулеза и при подозрении на него в течение суток с момента выявления больного или подозрительного (независимо от локализации процесса), в том числе на умерших больных, на осложнения БЦЖ.
2) Организовать своевременное, полное и качественное обследование и наблюдение за очагами туберкулеза с проведением в полном объеме противоэпидемических мероприятий.
3) Организовать проведение обучения медицинского персонала:
- современным методом выявления микобактерий туберкулеза с использованием флотации и других приемов обогащения исследуемого материала и бактериоскопии по Цилю-Нильсону (с выборочным внешним контролем достоверности проводимых исследований);
- планированию, технике проведения и интерпретации результатов туберкулиновых проб и прививок БЦЖ, планированию и организации проведения флюорографических осмотров детей 15 - 17 лет.
4) Обеспечить организационно-методическую, аналитическую и практическую помощь в реализации п.п. 2.2 - 2.5 настоящего Приказа.
5) Обеспечить своевременное и полное проведение дообследования подлежащих контингентов и преемственность между специалистом, направившим на дообследование, и фтизиопедиатром. Результаты диагностических исследований материала на туберкулез передавать незамедлительно.
6) Представлять в ежеквартальном режиме в ЦГСЭН и ЛПУ отчет о проведении дообследования согласно приложению 4 настоящего приказа.
7) Организовать плановое оздоровление детей из "групп риска" по туберкулезу.
4.Главным врачам гор(рай)ЦГСЭН, главным врачам ЦГБ, ЦРБ и противотуберкулезных диспансеров (тубкабинетов):
1) Обеспечить учет заболеваемости, смертности и постпрививочных осложнений с передачей информации в ОЦГСЭН. Проводить ежемесячные сверки по вышеперечисленным показателям.
2) Провести анализ работы по раннему выявлению туберкулеза в общей лечебной сети, а также дообследованию подлежащих контингентов на туберкулез, с выборочной проверкой лечебных и учебных заведений и проведением комиссии БЦЖ по результатам проверки. В дальнейшем проводить проверки в ежеквартальном режиме, комиссию БЦЖ - не менее 2-х раз в год.
3) Проводить совместное планирование противотуберкулезных мероприятий, включая: туберкулинодиагностику, прививки БЦЖ, флюорографические осмотры, работу в "группах риска" по туберкулезу, работу в очагах, бактериологическую диагностику (скопия, посевы).
4) Организовать своевременное и полное обследование и проведение противоэпидемических мероприятий в очагах активного туберкулеза, особенно среди декретированных контингентов и в очагах 1 группы эпидотягощенности.
5) Представлять в ежеквартальном режиме в ОблЦГСЭН и ОГУЗ СОНПО ФП отчет о проведении туберкулинодиагностики и дообследования согласно приложениям 3, 4 настоящего Приказа.
5.Главному патологоанатому Свердловской области Беликову Е.С. и начальнику областного бюро судмедэкспертизы Неволину Н.И.:
1) При патологоанатомическом вскрытии умерших проводить исследования на туберкулез, при гистологическом подтверждении диагноза "туберкулез" незамедлительно направлять извещение в ОГУЗ СОНПО ФП (Областной противотуберкулезный диспансер) и ОблЦГСЭН.
2) Обеспечить контроль за своевременной подачей извещения на случай туберкулеза, выявленного после вскрытия в патологоанатомических отделениях общей лечебной сети и судмедэкспертизы.
6.Главному внештатному фтизиатру Нечаевой О.Б., главному внештатному детскому фтизиатру Чугаеву Ю.П.:
1) Взять под личный контроль проведение в территориях Свердловской области клинических конференций по летальным случаям туберкулеза у детей и подростков с участием врачей "узкой" специализации, фтизиатров (фтизиопедиатров), эпидемиологов, патологоанатомов, реаниматологов; определить тактику взаимодействий на перспективу.
2) Разработать и согласовать с ОблЦГСЭН комплексный план по улучшению противотуберкулезной помощи детям и подросткам на 2004 - 2005 г.; в срок до 01.05.2004 представить данный план в Министерство здравоохранения Свердловской области.
3) Обеспечить контроль за проведением противотуберкулезных мероприятий первичной амбулаторной педиатрической сетью и противотуберкулезными учреждениями Свердловской области.
7.Главным врачам ЦГСЭН в Свердловской области:
1) Представлять в ежемесячном режиме в отдел карантинных, природно-очаговых и паразитарных заболеваний ОблЦГСЭН:
- эпидкарты на случаи заболевания или смерти детей и подростков с полной информацией о прививочном анамнезе заболевшего (умершего), о проведенных мероприятиях (диагностических, противоэпидемических, административных) в отношении контактных и заболевшего (умершего);
- карты расследования случаев поствакцинальных осложнений при иммунизации против туберкулеза.
2) Провести проверку организационно-методической работы и проводимых противоэпидемических мероприятий лечебно-профилактическими (в т.ч. противотуберкулезными учреждениями), включая вопросы ранней диагностики, дообследования, лечения (химиопрофилактики), профилактики туберкулезной инфекции (в том числе гигиенического воспитания и обучения населения мерам профилактики туберкулеза).
8.Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Свердловской области Ковтун О.П. и заместителя главного врача ФГУ "ЦГСЭН в Свердловской области" Романенко В.В.
Министр здравоохранения Главный государственный
Свердловской области санитарный врач
по Свердловской области
М.С.СКЛЯР Б.И.НИКОНОВ