Приложение к Решению от 28.12.2011 г № 447 Положение
Главе города
Каменска-Уральского
М.С. Астахову
от _______________________
__________________________
проживающей(го) по адресу:
__________________________
__________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить и выплатить мне целевое муниципальное пособие
на рождение (усыновление) третьего (последующего) ребенка _________________
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество ребенка)
__________________________________________________________________________,
родившегося "___" ______________ 20__ года в г. Каменске-Уральском.
О себе сообщаю следующие данные:
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
Дата рождения: "___" _____________ _____ г.
Место рождения ____________________________________________________________
Паспорт: серия _________ номер ___________ выдан "____" __________ _____ г.
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
зарегистрирован по адресу: Свердловская область, город Каменск-Уральский,
ул. _________________________, д. ______, кв. _______,
ИНН ______________________________.
"____" _____________ 20__ г. ___________________
(подпись)