Приложение к Приказу от 30.12.2011 г № 475 Заявка
Заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательных расчетов с медицинскими организациями № ____________ от ________________ __________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации (филиала)) от территориального фонда ОМС свердловской области _________________________________________________________ (наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования) на __________________________ (месяц год) по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от ___________ № _________________
| Наименование показателя | N стр. | Единица измерения | Значение показателя |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Среднемесячная численность застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации | 1 | чел. | |
| Размер финансового обеспечения, утвержденный ТФОМС по дифференцированным подушевым нормативам | 2 | руб. | |
| Размер средств для оплаты медицинской помощи в пределах остатка целевых средств, возвращенных в ТФОМС в предыдущие периоды (заполняется в случае недостатка средств, поступивших по дифференцированным подушевым нормативам) | 3 | руб. |
Руководитель страховой ___________________________ _____________ медицинской организации (филиала) (Ф.И.О.) (подпись) Главный бухгалтер страховой ___________________________ _____________ медицинской организации (филиала) (Ф.И.О.) (подпись) М.П. "__" _________ 20__ г.