Приложение к Постановлению от 27.01.2012 г № 32 Заявление
Заявление о предоставлении субсидий на оплату жилищно-коммунальных услуг
Я, ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью или лица, действующего на основании
доверенности, дата рождения)
Прописан(а) _______________________________________________________________
дом. телефон ________________________ сот. телефон ________________________
расчетный период с ___________________________ по _________________________
Эл. энергия _______________________________________________________________СОСТАВ СЕМЬИ:
| N п/п | Ф.И.О. членов семьи | Число, месяц, год рождения | Степень родства | Гражданство |
1. ДОКУМЕНТОМ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИМ ПРАВОВЫЕ ОСНОВАНИЯ ВЛАДЕНИЯ И
ПОЛЬЗОВАНИЯ ЖИЛЫМ ПОМЕЩЕНИЕМ
является _________________________________________________________________,
наименование документа (договор социального найма,
свидетельство на право собственности, его дата и номер)
по которому я являюсь основным квартиросъемщиком, единственным
собственником или одним из собственников жилого помещения, членом семьи
собственника (нужное подчеркнуть).2.СОБСТВЕННИКАМИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ ЯВЛЯЮТСЯ:
| N п/п | Ф.И.О. членов семьи | Число, месяц, год рождения | Дата и N св-ва на право собственности |
3. ДОВЕРЕННОСТЬ(И) ОТ СОБСТВЕННИКА(ОВ), зарегистрированного(ых) в
данном жилом помещении, подтверждающая(ие) право оформления и получения
субсидий на оплату жилья и коммунальных услуг (при необходимости)
___________________________________________________________________________
(номер, дата и окончание срока действия)
4. ИМЕЮ ЗАДОЛЖЕННОСТЬ ПО ОПЛАТЕ ЖИЛЬЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ В СУММЕ
_________ рублей, обязуюсь погасить в срок ______________.
Сбербанк России
5. СПОСОБ ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ СУБСИДИИ: филиал N ___________, N счета
__________________________.
Согласен ________________________
подпись заявителя6.ДОХОДЫ СЕМЬИ ЗА 6 ПРЕДЫДУЩИХ МЕСЯЦЕВ:
| N | Ф.И.О. | Соц.демог. группа | Вид получ. дохода | Место дохода с указ. юрид. лица | ||||||
7.ПРОШУ ПРЕДОСТАВИТЬ СУБСИДИЮ НА ОПЛАТУ ЖИЛЬЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ: в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 14.12.2005 N 761.
8.ПРИНИМАЮ НА СЕБЯ СЛЕДУЮЩИЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА:
1) правдиво предоставлять необходимые для получения субсидии сведения, касающиеся моей семьи;
2) в течение 1 месяца после наступления события проинформировать о любых изменениях формы собственности на жилье (приватизация, купля-продажа, мена, дарение и тому подобное); о выезде (въезде) из жилого помещения, на которое оформляется субсидия, о любых изменениях, о составе семьи, об изменениях совокупного дохода семьи;
3) своевременно вносить платежи на уплату жилья и коммунальных услуг. Согласен на проведение службой субсидии проверки достоверности сведений.
9.ПРЕДУПРЕЖДЕН:
1) что в случае предоставления в заявлении и (или) недостоверных сведений о площади занимаемого жилого помещения, составе семьи и доходах и тому подобных сведений служба субсидии отказывает заявителю (его семье) в назначении субсидии;
2) что в случае установления в ходе проверки факта недостоверности предоставленных заявителем сведений о составе семьи, доходах, площади занимаемого жилого помещения или несвоевременного извещения об изменении указанных сведений и тому подобных сведений, заявитель (его семья) может быть лишен (лишена) права получения субсидий на период, в течение которого субсидия незаконно предоставлялась;
3) незаконно предоставляемые суммы субсидии подлежат возврату в установленном законом порядке;
4) ответственность за недостоверность сведений, содержащихся в заявлении и пакете документов на субсидию, несет заявитель.
"___" ____________ 2011 г. Подпись заявителя ______________ Подпись специалиста по субсидии Дата приема заявления __________