Приложение к Распоряжению от 02.02.2012 г № 9 Административный регламент
Начальнику Управления образования
Администрации МО
"Каменский городской округ"
Балакиной Е.Г.
от _____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
_____________________________________
(документ, удостоверяющий личность,
_____________________________________
серия, номер, когда, кем выдан)
_____________________________________
Домашний адрес, индекс: _____________
_____________________________________
Контактные телефоны: ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу поставить в очередь моего ребенка _______________________________
____________________________________________________________ для устройства
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения, место проживания)
в _________________________________________________________________________
Сведения о семье
Мать (законный представитель) _____________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Место работы, телефон _____________________________________________________
Отец (законный представитель) _____________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Место работы, телефон _____________________________________________________
Категория лица, имеющего право на льготное устройство в МОУ _______________
Дополнительные сведения ___________________________________________________
Приложения (нужное отметить):
1. Копия свидетельства о рождении ребенка от ____ __________ 20__ г. N ___;
2. Копия документа с места жительства ребенка от ____ _______ 20__ г. N __;
3. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя ___________________;
(наименование документа)
4. Копия __________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего
право на льготное устройство в ДОУ)
Дата "___" ___________ 20__ г. ____________ ________________________________
подпись расшифровка подписи
Заявление принял
_______________/_______________________________/ _________________________/
(подпись) (Ф.И.О.) (должность)
"__" ____________ 20__ г.
Оборотная сторона
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
документ, удостоверяющий личность ______________ серия _____ N ___________,
выдан _____________________________________________________________________
(наименование органа выдавшего документ, код подразделения)
"__" _________ ____ г., проживающий(ая) по адресу: почтовый индекс _______,
(дата выдачи)
город _________________________, улица ___________________, дом __________,
кв. ________, телефон ____________________________________________________,
даю согласие на обработку Управлением образования персональных данных
(сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение (в случаях предусмотренных
действующим законодательством РФ), передача, обезличивание, блокирование,
уничтожение персональных данных) моих и моего ребенка _____________________
_________________________________________________________ (далее - ребенок)
Ф.И.О., дата рождения
по существующим технологиям обработки документов с целью реализации права
на общедоступное бесплатное дошкольное образование следующих персональных
данных:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения ребенка;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт
органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5) место работы, должность;
6) состояние здоровья ребенка;
7) контактная информация (номер домашнего и (или) мобильного телефона,
e-mail)
8) документы, подтверждающие наличие права на льготное устройство в ДОУ.
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного
заявления и до выдачи путевки моему ребенку в ДОУ.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",
осуществляется на основании моего заявления.
Подтверждаю, что с положениями Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" ознакомлен(а), права и обязанности
в области защиты персональных данных мне разъяснены.
"__" ____________ 20__ г. ________________ / _____________________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
Согласие принял
_____________/______________________________/_____________________________/
(подпись) (Ф.И.О.) (должность)
"__" ____________ 20__ г.