Приложение к Постановлению от 20.03.2012 г № 97-ПА
В Управление образованием
Асбестовского городского округа
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя
(законного представителя) ребенка)
проживающего ____________________________
_________________________________________
(адрес места жительства, телефон)
_________________________________________
_________________________________________
(место работы, должность)
имеющего документ, удостоверяющий
личность: _______________________________
(вид документа)
_____________ серия, _____________ номер,
_________________________________________
кем и когда выдан документ)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить путевку для моего ребенка
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя ребенка полная дата рождения)
в загородный стационарный детский оздоровительный лагерь на период
__________________________________________________________________________.
(указать месяц календарного года, смену)
1. Являюсь получателем ежемесячного пособия на ребенка: ДА/НЕТ (нужное
подчеркнуть) ______________________________________________________________
(наименование управления социальной защиты населения,
которым назначено пособие)
2. Являюсь получателем денежных средств на содержание ребенка, находящегося
под опекой или попечительством: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________.
(наименование управления социальной защиты населения,
которым назначено пособие)
3. Являюсь получателем ежемесячного пособия на проезд учащимся из
многодетных семей: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________.
(наименование управления социальной защиты населения,
которым назначено пособие)
4. Являюсь получателем пенсии по случаю потери кормильца: ДА/НЕТ (нужное
подчеркнуть) _____________________________________________________________.
(наименование отделения Пенсионного Фонд Российской Федерации
по Свердловской области, которым назначена пенсия)
5. Являюсь получателем пособия по безработице: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________.
(наименование центра занятости по Свердловской области,
которым назначено пособие)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по
технологиям обработки документов, существующим в органах образования, с
целью оказания мер социальной поддержки по отдыху и оздоровлению в
следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5) реквизиты документов, подтверждающих трудную жизненную ситуацию;
6) сведения о доходах.
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления: один год.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в Управление образованием Асбестовского городского округа.
Дата Подпись
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________
2) ________________________________________
3) ________________________________________
Дата Подпись