Приложение к Постановлению от 20.03.2012 г № 97-ПА


                                  В Управление образованием
                                  Асбестовского городского округа
                                  _________________________________________
                                       (фамилия, имя, отчество родителя
                                       (законного представителя) ребенка)
                                  проживающего ____________________________
                                  _________________________________________
                                        (адрес места жительства, телефон)
                                  _________________________________________
                                  _________________________________________
                                            (место работы, должность)
                                  имеющего документ, удостоверяющий
                                  личность: _______________________________
                                                      (вид документа)
                                  _____________ серия, _____________ номер,
                                  _________________________________________
                                            кем и когда выдан документ)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу       предоставить       путевку      для      моего      ребенка
___________________________________________________________________________
                (фамилия, имя ребенка полная дата рождения)
в   загородный   стационарный  детский  оздоровительный  лагерь  на  период
__________________________________________________________________________.
                 (указать месяц календарного года, смену)
1.  Являюсь  получателем  ежемесячного  пособия  на ребенка: ДА/НЕТ (нужное
подчеркнуть) ______________________________________________________________
                  (наименование управления социальной защиты населения,
                               которым назначено пособие)
2. Являюсь получателем денежных средств на содержание ребенка, находящегося
под опекой или попечительством: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________.
           (наименование управления социальной защиты населения,
                        которым назначено пособие)
3.   Являюсь   получателем  ежемесячного  пособия  на  проезд  учащимся  из
многодетных семей: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________.
           (наименование управления социальной защиты населения,
                        которым назначено пособие)
4.  Являюсь  получателем  пенсии по случаю потери кормильца: ДА/НЕТ (нужное
подчеркнуть) _____________________________________________________________.
            (наименование отделения Пенсионного Фонд Российской Федерации
                  по Свердловской области, которым назначена пенсия)
5. Являюсь получателем пособия по безработице: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________.
          (наименование центра занятости по Свердловской области,
                        которым назначено пособие)
Я, _______________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
даю  согласие  на  использование  и  обработку  моих персональных данных по
технологиям  обработки  документов,  существующим  в органах образования, с
целью  оказания  мер  социальной  поддержки  по  отдыху  и  оздоровлению  в
следующем объеме:

1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5) реквизиты документов, подтверждающих трудную жизненную ситуацию;
6) сведения о доходах.
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления: один год.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в Управление образованием Асбестовского городского округа.
Дата                                                                Подпись

К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________
2) ________________________________________
3) ________________________________________
Дата                                                                Подпись