Приложение к Постановлению от 20.03.2012 г № 97-ПА
В Управление образованием
Асбестовского городского округа
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя
(законного представителя) ребенка)
проживающего ____________________________
_________________________________________
(адрес места жительства, телефон)
_________________________________________
_________________________________________
(место работы, должность)
имеющего документ, удостоверяющий
личность: _______________________________
(вид документа)
_____________ серия, _____________ номер,
_________________________________________
кем и когда выдан документ)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить путевку для
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя ребенка; полная дата рождения)
в детский санаторий/санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного
действия (нужное подчеркнуть) на период _________________________________.
(указать месяц, смену)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по
технологиям обработки документов, существующим в органах образования, с
целью оказания мер социальной поддержки по отдыху и оздоровлению в
следующем объеме:1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления: один год.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в Управление образованием Асбестовского городского округа.
Дата Подпись
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________
2) ________________________________________
3) ________________________________________
Дата Подпись