Приложение к Приказу от 09.04.2012 г № 347-П
Код формы по ОКУД _____
Код учреждения по ОКПО ___
Министерство здравоохранения и Медицинская документация
социального развития форма N 162/у
Российской Федерации
__________________________________
(наименование учреждения)МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
НА РЕБЕНКА, ПЕРЕДАВАЕМОГО НА ВОСПИТАНИЕ В СЕМЬЮ,
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ НЕЗАВИСИМОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
Ф.И.О. ребенка ________________________________________________________
Дата рождения _________________________________________________________
Наименование и адрес детского учреждения, где находился ребенок _______
___________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Основной диагноз ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации по дальнейшему наблюдению за ребенком ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Освидетельствование проведено врачебной комиссией в составе <*>
Председатель (руководитель учреждения) ____________________________________
члены комиссии: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
от "__" _______________ 20__ года
Место печати
--------------------------------
<*> Фамилия, имя, отчество, специальность, подпись (разборчиво)