Приложение к Постановлению от 28.04.2012 г № 392 Административный регламент
лицевая сторона Начальнику Управления образованием
Новолялинского городского округа
от _______________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
__________________________________________
(документ, удостоверяющий личность,
серия, номер,
__________________________________________
когда, кем выдан)
Домашний адрес, индекс: __________________
__________________________________________
Контактные телефоны: _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу поставить в очередь моего ребенка _______________________________
____________________________________________________________ для устройства
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения, место проживания)
в ОУ NN _________ из ОУ N _________________________________________________
(при постановке на учет для перевода из другого ОУ)
Сведения о семье
Мать (законный представитель) _____________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Место работы, телефон _____________________________________________________
Отец (законный представитель) _____________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Место работы, телефон _____________________________________________________
Категория лица, имеющего право на льготное устройство в ОУ ________________
___________________________________________________________________________
Планируемая дата поступления в ОУ _________________________________________
В случае изменения указанной выше информации обязуюсь до 28 февраля
года, предшествующего комплектованию ОУ, проинформировать специалиста
Управления образования, занимающегося комплектованием ОУ.
Приложения (нужное отметить):
1. Копия свидетельства о рождении ребенка от _____________ 20__ г. N _____.
2. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя ___________________.
(наименование документа)
3. Доверенность на представление интересов родителей (законных
представителей) ребенка, от _______________ 20__ г.
4. Копия заключения центральной или территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии от _______________ 20__ г. N ____
(при наличии).
6. Документ, подтверждающий право на льготное или преимущественное
устройство _______________________________________________________________.
(указать какой)
Дата "___" _____________ 20__ г.
_________________________ _________________________________________________
подпись расшифровка подписи
Заявление принял
_______________/_____________________________________/_____________________
(подпись) (Ф.И.О.) (должность)
"___" _____________ 20__ г.
оборотная сторона
СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
серия ________ N ____________________,
выдан _____________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ, код подразделения)
"___" _____________ 20__ г., проживающий(ая) по адресу:
(дата выдачи)
почтовый индекс ____________________________, город ________________, улица
________________________________, дом __________________ кв. _____________,
телефон __________________________________________________________________,
даю согласие на смешанную и автоматизированную обработку Управлением
образованием, расположенным по адресу: 624400 Свердловская область, г.
Новая Ляля, ул. Уральская, 15, персональных данных с передачей по общим
сетям связи, в т.ч. Интернет (сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в
случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ), передача (без
трансграничной передачи), обезличивание, блокирование, уничтожение
персональных данных) моих и моего ребенка _________________________________
_________________________________________________________ (далее - ребенок)
Ф.И.О. дата рождения
по существующим технологиям обработки документов с целью реализации права
на общедоступное бесплатное дошкольное образование следующих персональных
данных:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения ребенка;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт
органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5) место работы, должность;
6) состояние здоровья ребенка;
7) контактная информация (номер домашнего и (или) мобильного телефона,
e-mail);
8) документы, подтверждающие наличие права на льготное,
преимущественное устройство в ОУ.
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного
заявления и до выдачи путевки моему ребенку в ОУ.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",
осуществляется на основании моего заявления.
Подтверждаю, что с положениями Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" ознакомлен(а), права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены. Кроме того, я
уведомлен(а), что Управление образованием имеет право раскрывать третьим
лицам и распространять персональные данные мои и моего ребенка без моего
согласия только в случаях, установленных федеральным законом.
"___" _____________ 20__ г. ___________________/__________________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
Согласие принял
_______________/_____________________________________/_____________________
(подпись) (Ф.И.О.) (должность)
"___" _____________ 20__ г.