Приложение к Постановлению от 28.04.2012 г № 392 Административный регламент
лицевая сторона
Руководителю _____________________________
от _______________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
__________________________________________
(документ, удостоверяющий личность,
__________________________________________
серия, номер, когда, кем выдан)
__________________________________________
Почтовый адрес: __________________________
Контактные телефоны: _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего ребенка _____________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения, место проживания)
___________________________________________________________________________
в Детский сад N _________.
Сведения о семье:
Мать (законный представитель) _____________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Место работы, телефон _____________________________________________________
Отец (законный представитель) _____________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Место работы, телефон _____________________________________________________
Дополнительные сведения ___________________________________________________
В случае изменения указанных выше данных обязуюсь в течение 5 рабочих дней
информировать об этом воспитателя группы, которую будет посещать мой
ребенок.
Приложения (нужное отметить):
1. Копия свидетельства о рождении ребенка
от _________________ 20__ г. N _______.
2. Копия документа, удостоверяющего личность -
__________________________________________________________________________.
(наименование документа)
3. Медицинское заключение (справка) о состоянии здоровья ребенка (с
указанием прививок) от ________________ 20__ г. N ___.
4. Доверенность на представление интересов родителей (законных
представителей) ребенка от ________________ 20__ г. N ___.
5. Копия заключения центральной или территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии; от ______________ 20__ г. N ___.
Дата "___" ____________ 20__ г.
____________________________ ______________________________________________
подпись расшифровка подписи
Заявление принял
_________________/______________________________________/_________________/
(подпись) (Ф.И.О.) (должность)
"___" _____________ 20__ г.
оборотная сторона
СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
серия _______________ N ___________________,
выдан _____________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ, код подразделения)
"____" ____________________________ г., проживающий(ая) по адресу: почтовый
(дата выдачи)
индекс ___________________________, город ________________________________,
улица _____________________________________, дом _________, кв. __________,
телефон __________________________________________________________________,
даю согласие на смешанную обработку ОУ: __________________________________,
расположенным по адресу: Свердловская область, ____________________________
___________________________________________________________________________
персональных данных с передачей по общим сетям связи, в т.ч. Интернет
(сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение (в случаях, предусмотренных
действующим законодательством РФ), передача (без трансграничной передачи),
обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных) моих и моего
ребенка _________________________________________________ (далее - ребенок)
Ф.И.О., дата рождения
по существующим технологиям обработки документов с целью реализации права
на общедоступное бесплатное дошкольное образование и выполнение договорных
обязательств между мной и ОУ: _____________________________________________
следующих персональных данных:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения ребенка;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт
органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5) место работы, должность;
6) состояние здоровья ребенка;
7) контактная информация (номер домашнего и (или) мобильного телефона,
e-mail);
8) документы, подтверждающие наличие права на льготное,
преимущественное устройство в ОУ;
9) фотография ребенка.
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного
заявления и в течение 10 лет после отчисления моего ребенка из ОУ.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",
осуществляется на основании моего заявления.
Подтверждаю, что с положениями Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" ознакомлен(а), права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены. Кроме того, я
уведомлен(а), что ОУ __________________________________ имеет право
раскрывать третьим лицам и распространять персональные данные мои и моего
ребенка без моего согласия только в случаях, установленных федеральным
законом.
Дата "___" ____________ 20__ г.
_____________________ _____________________________________________________
подпись расшифровка подписи
Согласие принял
_________________/______________________________________/_________________/
(подпись) (Ф.И.О.) (должность)
"___" _____________ 20__ г.