Приложение к Постановлению от 28.04.2012 г № 253
В межведомственную комиссию по обеспечению
отдыха, оздоровления и занятости детей
в каникулярное время
__________________________________________
__________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя),
адрес, контактный телефон
Заявление
Прошу выделить путевку в оздоровительный лагерь _______________________
для моего несовершеннолетнего ребенка
__________________________________________________________________________,
(ФИО ребенка, дата рождения)
учащегося __________________________________.
(указать школу, класс)
Полная стоимость путевки _________________________________________________.
Сведения о месте работы родителей:
мать ______________________________________________________________________
отец ______________________________________________________________________
(указывается полное наименование предприятия, юридический адрес,
контактный телефон)
Оплату стоимости путевки за счет личных средств в размере _________________
обязуюсь перечислить на расчетный счет:____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организатора отдыха)
Дата _________________________ Подпись _____________________________
___________________________________________________________________________
Отрывной талон
Заявление _________________________________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)
О выделении путевки в _________________________________________ для ребенка
___________________________________________________________________________
Принято _________________ ________________________________________
Дата Ф.И.О. специалиста, принявшего документы