Приложение к Постановлению от 28.04.2012 г № 253


                                 В межведомственную комиссию по обеспечению
                                     отдыха, оздоровления и занятости детей
                                                       в каникулярное время
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                 Ф.И.О. родителя (законного представителя),
                                         адрес, контактный телефон
                                  Заявление
    Прошу выделить путевку в оздоровительный (профильный) лагерь __________
для моего несовершеннолетнего ребенка
__________________________________________________________________________,
                       (ФИО ребенка, дата рождения)
учащегося __________________________________.
                   (указать школу, класс)
Полная стоимость путевки __________________________________________________
Сведения о месте работы родителей:
Мать ______________________________________________________________________
отец ______________________________________________________________________
       (указывается полное наименование предприятия, юридический адрес,
                           контактный телефон)
Оплату стоимости путевки за счет личных средств в размере _________________
обязуюсь перечислить на расчетный счет ____________________________________
___________________________________________________________________________
                    (наименование организатора отдыха)
Дата _________________________        Подпись _____________________________
___________________________________________________________________________
                            Отрывной талон
Заявление _________________________________________________________________
                  (Ф.И.О. родителя (законного представителя)
О выделении путевки в _________________________________________ для ребенка
___________________________________________________________________________
Принято _________________          ________________________________________
          Дата                     Ф.И.О. специалиста, принявшего документы