Приложение к Постановлению от 28.04.2012 г № 56 Положение
Начальнику МКУ "Отдел социальных
программ и семейной политики
Администрации города Нижний Тагил"
Л.А. Мигуновой
от _______________________________
контактный телефон: ______________
место работы: ____________________
__________________________________ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить компенсацию стоимости санаторной, санаторно-курортной путевки, курсовки (нужное подчеркнуть) в размере _______________________ рублей.
Компенсацию прошу перечислить _________________________________.
Согласен(на) на обработку и использовании персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) паспортные данные;
5) сведения о банковских реквизитах.
Срок действия моего согласия считать с момента подачи данного заявления.
Копии документов прилагаются.
Дата ___________________ Подпись ________________