Приложение к Постановлению от 31.05.2012 г № 520 Форма
Форма документа, подтверждающего приемку работ комиссией органа местного самоуправления
Герб муниципального образования
АДМИНИСТРАЦИЯ НОВОЛЯЛИНСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА
АКТ
"___" ______________ 20__ N _______ г. Новая Ляля
Свердловской области
О приемке работ в результате выполненного переустройства
(перепланировки) жилого помещения,
расположенного по адресу:
___________________________________________________________________________
(указывается район, населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры)
Акт составлен комиссией в составе:
___________________________________________________________________________
(указывается состав комиссии, назначаемой главой администрации
городского округа отдельным распоряжением)
На основании заявления гражданина _________________________________________
(Ф.И.О.)
от "___" ______________ 20__ г. комиссия Администрации Новолялинского
городского округа провела обследование жилого помещения, расположенного по
адресу:
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес местоположения помещения)
В результате обследования установлено следующее:
___________________________________________________________________________
(указываются основные сведения о характере выполненных работ и
соответствие их проектной документации, техническим условиям,
техническим регламентам, а также краткие сведения о возможности или
невозможности эксплуатации помещения по результатам перепланировки,
переустройства, реконструкции или капитального ремонта)
Председатель комиссии: ____________________________ Ф.И.О.
(подпись)
Члены комиссии: ____________________________ Ф.И.О.
(подпись)