Приложение к Постановлению от 09.06.2012 г № 736
Директору
________________________________________
(наименование МУ)
________________________________________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя
(законного представителя) ребенка)
проживающего ___________________________
(адрес места жительства, телефон)
________________________________________
(мест работы, должность)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить путевку для моего ребенка
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя ребенка; полная дата рождения)
в загородный оздоровительный лагерь на период ____________________________.
(указать месяц календарного года)
1. Являюсь получателем ежемесячного пособия на ребенка: Да/Нет (нужное
подчеркнуть) ______________________________________________________________
(наименование управления социальной защиты населения,
которым назначено пособие)
2. Являюсь получателем денежных средств на содержание ребенка,
находящегося под опекой или попечительством: Да/Нет (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________.
(наименование управления социальной защиты населения,
которым назначено пособие)
3. Являюсь получателем ежемесячного пособия на проезд учащимся из
многодетных семей: Да/Нет (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(наименование управления социальной защиты населения,
которым назначено пособие)
4. Являюсь получателем пенсии по случаю потери кормильца: Да/Нет (нужное
подчеркнуть) ______________________________________________________________
(наименование отделения Пенсионного Фонда Российской Федерации
по Свердловской области, которым назначена пенсия)
5. Являюсь получателем пособия по безработице: Да/Нет (нужное
подчеркнуть) _____________________________________________________________.
(наименование центра занятости по Свердловской области,
которым назначено пособие)
Я, __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по
технологиям обработки документов, существующим в органах социальной защиты
населения, с целью оказания мер социальной поддержки по отдыху и
оздоровлению в следующем объеме: 1) фамилия, имя, отчество; 2) дата
рождения; 3) адрес места жительства; 4) информация о назначенных и
выплаченных суммах пособий (компенсаций).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного
заявления, на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом
от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на
основании моего заявления, поданного в органы социальной защиты населения.
Дата ________________ Подпись ___________________