Приложение к Распоряжению от 05.07.2012 г № 158-Р
Начальнику отдела культуры администрации
Камышловского городского округа
________________________________________
(Ф.И.О.)
от _____________________________________
гражданина, адрес проживания, телефон
ЖАЛОБА
На ________________________________________________________________________
(решение, действие (бездействие) которого обжалуется)
Суть жалобы: ______________________________________________________________
(краткое изложение обжалуемых решений, действий (бездействий)
___________________________________________________________________________
с указанием оснований, по которым лицо, подающее жалобу,
не согласно с принятым решением, действием, бездействием)
Перечень прилагаемых документов:
_________________ __________________
(дата) (подпись)