Приказ от 13.07.2012 г № 773-П
Об утверждении Территориального стандарта «Внебольничная пневмония»
С целью повышения качества профилактики, диагностики и лечения внебольничной пневмонии, внедрения в практику здравоохранения эффективных методов ранней диагностики, лечения и реабилитации пациентов с пневмонией приказываю:
1.Утвердить Территориальный стандарт "Внебольничная пневмония" (прилагается).
2.Главным врачам государственных бюджетных учреждений здравоохранения Свердловской области, руководителю Управления здравоохранения Администрации города Екатеринбурга А.А. Дорнбушу:
1) обеспечить внедрение в работу лечебно-профилактических учреждений взрослой сети Территориальный стандарт "Внебольничная пневмония";
2) осуществлять проведение ведомственной и вневедомственной экспертизы по оказанию медицинской помощи больным с пневмониями в соответствии с утвержденными Территориальным стандартом "Внебольничная пневмония".
4.Признать утратившим силу Приказ Министра здравоохранения Свердловской области от 13.08.2002 N 434-п "Об утверждении территориального стандарта "Клинико-организационное руководство внебольничных пневмоний".
5.Контроль исполнения данного Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Свердловской области С.Б. Туркова.
Министр
А.Р.БЕЛЯВСКИЙ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ГБОУ ВПО "УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ"
МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
"ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ"
(издание 2-е переработанное и дополненное)
Екатеринбург
2012
Уважаемые коллеги!
Со времени издания первого территориального стандарта Министерства здравоохранения Свердловской области "Внебольничная пневмония" прошло почти 10 лет. За это время территориальный стандарт приобрел популярность и востребованность среди врачей. Внедрение территориального стандарта в практическое здравоохранение привело к снижению общего уровня смертности при внебольничной пневмонии в Свердловской области с 39,6 на 100 тыс. населения в 2003 году до 24,3 на 100 тыс. населения в 2006 году (снижение в 1,6 раза). В 2009 году показатель смертности при пневмонии увеличился до 31,2 на 100 тыс. населения, что связано с пандемией вируса гриппа A(H1N1)pdm09 и развитием жизнеопасных осложнений (пневмонии, респираторного дистресс синдрома, полиорганной недостаточности). За эти годы изменилась структура назначения антибактериальных препаратов для лечения больных пневмонией. До настоящего времени внебольничная пневмония остается одной из самых актуальных проблем внутренней медицины. Пневмония занимает 4-е место в структуре всех причин смертности. Среди умерших людей от пневмонии в Свердловской области, более половины составляют больные трудоспособного возраста.
Необходимость выпуска 2-го издания территориального стандарта "Внебольничная пневмония" обусловлена несвоевременной выявляемостью заболевания, сохраняющимся высоким уровнем смертности при пневмонии трудоспособного населения, особенно в период эпидемических вспышек гриппа, появлением новых международных и национальных клинических рекомендаций по внебольничной пневмонии.
Министр
А.Р.БЕЛЯВСКИЙ
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
| Фамилия, имя, отчество, должность, ученая степень, звание | Место работы | Адрес места работы, телефон, E-mail |
| Лещенко Игорь Викторович, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, главный внештатный специалист-пульмонолог Министерства здравоохранения Свердловской области и Управления здравоохранения г. Екатеринбурга, профессор кафедры пульмонологии и фтизиатрии | ГБОУ ВПО "Уральская государственная медицинская академия" Минздравсоцразвития РФ | 620109, г. Екатеринбург, ул. Заводская, 29 Тел. +7 (343) 246-44-75 leshchenkoiv@mail.ru |
| Бобылева Зинаида Давыдовна, доктор медицинских наук, ассистент кафедры терапии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки | ГБОУ ВПО "Уральская государственная медицинская академия" Минздравсоцразвития РФ | 620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, 185 Тел. +7 (343) 351-15-31 zbobyleva@mail.ru |
| Трифанова Наталья Михайловна, кандидат медицинских наук, пульмонолог центра хронических обструктивных заболеваний легких медицинского объединения "Новая больница" | ООО "МО Новая больница" | 620109, г. Екатеринбург, ул. Заводская, 29 тел. +7 (343) 242-50-40 natashat77@mail.ru |
| Руднов Владимир Александрович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологи Уральской государственной медицинской академии, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог Управления здравоохранения г. Екатеринбурга | ГБОУ ВПО "Уральская государственная медицинская академия" Минздравсоцразвития РФ | 620109, г. Екатеринбург, ул. Заводская, 29 +7 (343) 246-39-48 vrudnov@mail.ru |
| Левит Александр Львович доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГУЗ "СОКБ N 1", главный внештатный анестезиолог-реаниматолог Министерства здравоохранения Свердловской области | ГБУЗ "Областная клиническая больница N 1" | 620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, 185 +7 (343) 351-16-85 lal@okb1.ru |
| Базарный Владимир Викторович, д.м.н., профессор кафедры клинической лабораторной и микробиологической диагностики ФПК и ПП Раздел лабораторной диагностики (Приложение 1) | ГБОУ ВПО "Уральская государственная медицинская академия" Минздравсоцразвития РФ | 620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, 185 vlad-bazarny@yandex.ru |
| Смирнова Светлана Сергеевна, к.м.н., заместитель главного врача Раздел лабораторной диагностики (Приложение 2 , 3 ) | ГБУЗ "Свердловский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" | 620102, г. Екатеринбург, ул. Ясная, 46 +7 (343) 243-07-07 smirnova_ss@mail.ru |
| Рыжкин Владимир Михайлович, заведующий физиотерапевтическим отделением, главный внештатный специалист по физиотерапии Министерства здравоохранения Свердловской области Раздел кинезотерапии (Приложение 4) | ГБУЗ "СОКБ N 1" | 620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, 185 rvm@okb1.ru |
РЕЦЕНЗЕНТЫ
| Синопальников Александр Игоревич, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пульмонологии | ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздравсоцразвития РФ | 123242, Москва, ул. Баррикадная, 2/1 +7 (499) 254-45-80 www.aisyn@list.ru |
| Климушева Наталья Федоровна, к.м.н., заслуженный врач РФ, заместитель главного врача по медицинской части | ГУЗ "СОКБ N 1" | 620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, 185 +7 (343) 3511616 klimusheva@okb1.ru |
| Колотова Галина Борисовна, д.м.н., заслуженный врач РФ, заместитель главного врача по медицинской части | МАУ "ГКБ N 40" | 620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, 189 +7 (343) 2669512 pretty777@mail.ru |
| Фомина Елена Николаевна, к.м.н., заместитель директора | Екатеринбургский межтерриториальный филиал ТФОМС Свердловской области | 620120 г. Екатеринбург, ул. Московская, 54 fomina@tfomce-burg.ru |
ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Клинико-организационное руководство по внебольничной пневмонии (территориальный стандарт), издание 2-е переработанное и дополненное.
НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
Основанием для разработки второго издания клинико-организационного руководства "Внебольничная пневмония" является Решение рабочей группы Министерства здравоохранения Свердловской области по вопросам улучшения организации оказания медицинской помощи больным пневмониями в лечебно-профилактических учреждениях муниципальных образований Свердловской области от 26.04.2011.
Территориальный стандарт разработан в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального управления Роспотребнадзора по Свердловской области от 03.06.2005 N 01-05/81 и от 03.06.2005 N 414-п "Об усилении профилактических и противоэпидемических мероприятий по пневмониям", с учетом стандарта специализированной медицинской помощи больным с пневмонией, среднетяжелого и тяжелого течения Минздравсоцразвития России 2010 года (Порядок оказания медицинской помощи больным с бронхолегочными заболеваниями пульмонологического профиля Минздравсоцразвития России N 222-н от 07.04.2010).
ЦЕЛЬ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ СТАНДАРТА
Целью разработки и внедрения нового клинико-организационного руководства по внебольничной пневмонии (территориальный стандарт) является обеспечение граждан Свердловской области доступной и качественной медицинской помощью, основанной на научных результатах и высоком уровне доказательности, повышение эффективности диагностики и лечения у пациентов с данным заболеванием.
ЗАДАЧИ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ СТАНДАРТА
1.Определение спектра диагностических и лечебных услуг больным с внебольничной пневмонией.
2.Определение перечня лекарственных средств, применяемых при лечении больных с внебольничной пневмонией.
3.Определение алгоритмов диагностики, дифференциальной диагностики и лечения при оказании медицинской помощи больным с внебольничной пневмонией.
4.Унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизации системы взаиморасчетов между территориями за оказанную больным с внебольничной пневмонией медицинскую помощь.
5.Контроль объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.
Предлагаемое 2-е издание клинико-организационного руководства по внебольничной пневмонии (территориальный стандарт) разработан на основании международных руководств и национальных практических рекомендаций по внебольничной пневмонии для взрослых (1 - 3 ), а также с учетом результатов внедрения в работу первого издания территориального стандарта по внебольничной пневмонии и программы по интенсивной терапии в ОРИТ (4, 5 ).
В руководстве освещены вопросы диагностики, дифференциальной диагностики и неотложной терапии при внебольничной пневмонии, определены показания к госпитализации больных с внебольничной пневмонией в терапевтические/пульмонологические отделения, отделение реанимации и интенсивной терапии круглосуточного стационара. Изложены вопросы осложнений пневмонии и факторы риска неблагоприятного исхода пневмоний, особенности течений пневмонии у лиц старшего возраста.
2-е издание территориального стандарта по внебольничной пневмонии предназначено для совершенствования оказания медицинской помощи больным с внебольничной пневмонией в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях на территории Свердловской области.
Для придания целостности излагаемого материала авторы данного руководства сочли возможным повторить некоторые положения, изложенные в предыдущем территориальном стандарте (4).
АДРЕСНОСТЬ
Территориальный стандарт по внебольничной пневмонии адресован врачам-терапевтам и пульмонологам поликлиник и стационаров, фтизиатрам, врачам скорой медицинской помощи, реаниматологам, инфекционистам, клиническим фармакологам, преподавателям, а также может представлять интерес для врачей других специальностей.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АБП антибактериальные препараты
АБТ антибактериальная терапия
АД артериальное давление
ВП внебольничная пневмония
ГКС глюкокортикостероиды
ДН дыхательная недостаточность
ЗСН застойная сердечная недостаточность
ИВЛ искусственная вентиляция легких
ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение
ЛС лекарственные средства
МЗ министерство здравоохранения
ОДН острая дыхательная недостаточность
ОРВИ острая респираторная вирусная инфекция
ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии
ПИТ палата интенсивной терапии
СКС системные кортикостероиды
СМП скорая медицинская помощь
ССВР синдром системной воспалительной реакции
ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких
ХПН хроническая почечная недостаточность
ЦФ цефалоспорины
ЧД частота дыханий
ЧСС частота сердечных сокращений
PaO2 парциальное давление кислорода в артериальной крови
PaCO2 парциальное давление углекислого газа в артериальной крови
PS пульс
SpO2 степень насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови,
определяемая при пульсоксиметрииСПИСОК СОКРАЩЕНИЙ МИКРООРГАНИЗМОВ
B.cepacia - Burkholderia cepacia.
Candida spp. - род Candida.
C.PNEUMONIAE - CHLAMYDOPHILA PNEUMONIAE.
Chlamydophila spp. - род Chlamydophila.
Enterobacteriaceae - семейство Enterobacteriaceae.
Enterococcus spp. - род Enterococcus.
H.influenzae - Haemophilus influenzae.
K.pneumoniae - Klebsiella pneumoniae.
Klebsiella spp. - род Klebsiella.
L.PNEUMOPHILA - LEGIONELLA PNEUMOPHILA.
Legionella spp. - род Legionella.
M.catarrhalis - Moraxella catarrhalis.
M.pneumoniae - pneumoniae.
MSSA - метициллиночувствительный Staphylococcus aureus.
MRSA - метициллинорезистентный Staphylococcus aureus.
Mycoplasma spp. - род Mycoplasma.
Neisseria spp. - род Neisseria.
P.aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa.
S.aureus - Staphylococcus aureus.
Staphylococcus spp. - род Staphylococcus.
S.pneumoniae - Streptococcus pneumoniae.
S.pyogenes - Streptococcus pyogenes.
ВВЕДЕНИЕ
(ПРЕДИСЛОВИЕ К 1 ИЗДАНИЮ)
Эпидемиологическими исследованиями установлено, что более 25% больных ежедневно обращаются к врачам в связи с заболеваниями дыхательных путей. Около одной трети из них приходится на инфекционные заболевания нижних отделов дыхательных путей.
Пневмония является одним из наиболее распространенных заболеваний органов дыхания. Заболеваемость пневмонией составляет от 3 до 15 случаев на 1000 населения. В Свердловской области заболеваемость пневмониями на протяжении ряда лет имеет определенную цикличность и колеблется следующим образом: в 1993 году - 4,7, в 1996 году - 3,9 и в 2001 году - 4,7.
Летальность при пневмониях составляет до 5%, среди лиц пожилого возраста она возрастает до 15 - 20%. Пневмония занимает 4-е место в структуре причин смертности.
В Свердловской области за последние три года регистрируется увеличение летальности от пневмоний с 1,8 до 2,9% и увеличение смертности с 23,1 до 34,9 случаев на 100 тыс. населения.
Пневмония одно из распространенных и, в то же время, плохо диагностируемых в поликлинике заболеваний. Только у одной трети пациентов с пневмонией правильный диагноз устанавливается при обращении к врачу в амбулаторных условиях, из них в первые три дня болезни лишь у 35% заболевших. Между тем, ранняя диагностика пневмонии и своевременно начатое лечение во многом определяют прогноз заболевания.
Решение о госпитализации пациента или лечении его в домашних условиях является, возможно, наиболее важным клиническим заключением, принимаемым врачом в течение всей болезни. Это решение имеет непосредственное отношение к определению места, оценке лабораторных исследований, выбору антибактериальной терапии и стоимости лечения.
В настоящее время принцип обязательной госпитализации всех пациентов с пневмонией утратил свое значение.
Появление в клинической практике антибактериальных средств с целенаправленным спектром действия и достигающих высоких концентраций в легочной ткани при пероральном приеме позволяет осуществлять лечение большинства пациентов в амбулаторных условиях.
Немаловажна и экономическая сторона такой переориентации тактики лечения, поскольку хорошо известно, что госпитализация значительно его удорожает. В нынешних условиях преимущества стационара перед поликлиникой часто являются эфемерными. Стационары зачастую не могут предложить условия пребывания лучше домашних, а скученность в палатах, особенно в осенне-зимний период, способствует распространению инфекции, возникновению нозокомиальных пневмоний.
В международных исследованиях показано, что стоимость лечения пневмонии в стационаре в 20 раз дороже, чем стоимость лечения в домашних условиях.
Исключительно важным показателем, который может влиять на выбор антибиотика, является стоимость/эффективность. По данным О.И. Карпова (1999 - 2000 гг.) наиболее экономичными являются амоксициллин, азитромицин, мидекамицин.
Несмотря на имеющиеся международные и национальные рекомендации по лечению пневмоний, в поликлиниках Екатеринбурга и Свердловской области продолжается практика назначения больным пневмониями малоэффективных антибактериальных препаратов: гентамицина, ципрофлоксацина, бисептола, ампициллина внутрь.
Решением Комиссии по антибиотической политике МЗ РФ признано, что распространенную практику широкого использования аминогликозидов при лечении внебольничных пневмоний следует признать ошибочной, т.к. аминогликозиды реально не обладают антипневмококковой активностью.
Многоцентровое Российское исследование (фаза А проекта ПеГАС-1, 2002) установило высокий уровень резистентности S. pneumoniae к тетрациклину и ко-тримоксазолу соответственно в 27,0 и 33,0% случаев. Согласно данным национального исследования фаза А проекта ПеГАС-1, 2002 г. частота выделения штаммов S. pneumoniae, промежуточно устойчивых/устойчивых к пенициллину, составляет 9%, резистентных к эритромицину 6%.
Необоснованное назначение перечисленных лекарственных средств ведет к повышению устойчивости бактериальных патогенов к антибиотикам, усугубляет течение заболевания, ведет к росту числа госпитализаций и приводит к неблагоприятным исходам.
ПРЕДИСЛОВИЕ КО 2 ИЗДАНИЮ
Прошло 10 лет со времени создания 1-го областного клинико-организационного руководства по внебольничной пневмонии (территориальный стандарт). Востребованность территориального стандарта среди врачей, руководителей здравоохранения доказана временем. ВП остается ведущей причиной смерти среди больных с патологией органов дыхания и представляет не только медицинскую, но и социальную проблему. В 2010 году в Свердловской области, в структуре причин смертности от болезней органов дыхания 39,1% составила ВП, занимая 1-е место и опережая смертность при туберкулезе. Большую часть больных, госпитализируемых по поводу тяжелой ВП, составляют лица моложе 60 лет, доставленные СМП позднее 4-го дня со дня появления симптомов болезни (77,0% (95% ДИ: 68,9 - 89,9)) (6). С 2006 года смертность при ВП в области колебалась от 24,4 до 31,3 на 100 тыс. населения (2009 год) и хотя показатель смертности при ВП не превышает общероссийский (31,0 на 100 тыс. населения), тем не менее, заслуживает внимание, т.к. в структуре смертности преобладают лица трудоспособного возраста среди мужского населения.
Областные показатели больничной летальности при ВП в области составляли от 2,7 в 2007 году до 3,67% в 2009 году. По данным литературы, наименьшая летальность при ВП (1 - 3%) отмечается у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. У пациентов старше 60 лет при наличии тяжелой сопутствующей патологии (ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистой системы и др.), а также в случаях тяжелого течения ВП (мультилобарная инфильтрация, бактериемия, септический шок), этот показатель достигает 15 - 30% (1).
Летальность при ВП в ОРИТ многопрофильных больниц г. Екатеринбурга равнялась 18 - 25,0%.
Внедрение в практику здравоохранения Свердловской области первого территориального стандарта "Внебольничная пневмония" в 2003 - 2010 гг. изменило структуру АБП, привело к сокращению их наименований, применяемых для лечения больных с пневмонией в амбулаторных и стационарных условиях.
Так, в амбулаторных условиях в 1999 году адекватная антибактериальная терапия применялась только у 18% больных с ВП, а, начиная в 2004 года по настоящее время, АБТ, соответствующая принятому стандарту, назначалась в 50 - 60% случаев. Из практики назначения для лечения больных ВП исчезли бисептол и ампициллин, назначаемый внутрь, практически не применяется гентамицин. ЦФ 3-й генерации занимают лидирующее место в структуре АБТ больных, госпитализируемых в стационар (70,5% назначений в структуре АБП). В то же время, при тяжелом течении заболевания доля ЦФ 3-й генерации в сочетании с макролидами составила 26%, респираторных фторхинолонов 6,9% (6).
Второе издание территориального стандарта "Внебольничная пневмония" помимо традиционного обновления разделов дополнено главами, посвященными ведению пациентов с "неразрешающейся" пневмонией, вопросам вакцинопрофилактики ВП, особенностям течения ВП у пожилых пациентов, а также факторам риска неблагоприятного исхода при ВП, установленным в результате исследования, проведенного в Свердловской области.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ПНЕВМОНИИ - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации (1). Поскольку ВП - острое инфекционное заболевание, то определение "острая" перед диагнозом "пневмония" является излишним, тем более, что диагноз "хроническая пневмония" является патогенетически не обоснованным, а соответствующий термин - устаревшим.
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ (ВП) - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, то есть, вне стационара, или диагностированное в первые 48 ч. от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах для престарелых, отделениях длительного медицинского наблюдения = 14 суток, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей и рентгенологическими признаками "свежих" очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы (1).
КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ
В Международной классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра (МКБ-X, 1992 г.) ВП четко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения.
Из рубрики "Пневмония" исключены заболевания, вызываемые физическими (лучевой пневмонит) или химическими ("бензиновая" пневмония) факторами, а также имеющие аллергическое ("эозинофильная пневмония") или сосудистое (инфаркт легкого вследствие тромбоэмболии ветвей легочной артерии) происхождение. Воспалительные процессы в легких при ряде высококонтагиозных заболеваний, вызываемых облигатными патогенами бактериальной или вирусной природы, рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм (Ку-лихорадка, чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и др.) и также исключены из рубрики "Пневмония".
Не вызывает сомнений, что классификация, наиболее полно отражающая особенности течения пневмонии и позволяющая обосновать этиотропную терапию, должна быть построена по этиологическому принципу. Этот принцип положен в основу классификации пневмонии, представленной в МКБ-X (табл. 1). Недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований являются причиной отсутствия этиологического диагноза у 50 - 70% пациентов, что делает невозможным широкое практическое использование этиологической классификации ВП.
Таблица 1
КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИИ
В СООТВЕТСТВИИ С МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИЕЙ БОЛЕЗНЕЙ,
ТРАВМ И ПРИЧИН СМЕРТИ X ПЕРЕСМОТРА (1992 Г.)
| Рубрика | Нозологическая форма |
| J13 | Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae |
| J14 | Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae |
| J15 | Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (исключены: пневмония, вызванная Chlamydia spp. J16.0 и "болезнь легионеров" - A48.1) |
| J15.0 | Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae |
| J15.1 | Пневмония, вызванная Pseudomonas spp. |
| J15.2 | Пневмония, вызванная Staphylococcus spp. |
| J15.3 | Пневмония, вызванная стрептококками группы B |
| J15.4 | Пневмония, вызванная другими стрептококками |
| J15.5 | Пневмония, вызванная Escherichia coli |
| J15.6 | Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями |
| J15.7 | Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae |
| J15.8 | Другие бактериальные пневмонии |
| J15.9 | Бактериальная пневмония неуточненной этиологии |
| J16 | Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других рубриках (исключены: орнитоз - A70, пневмоцистная пневмония - B59) |
| J16.0 | Пневмония, вызванная Chlamydia spp. |
| J16.8 | Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями |
| J17 | Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках |
| J17.0 | Пневмония при заболеваниях бактериальной природы, классифицированных в других рубриках (пневмония при: актиномикозе - A42.0, сибирской язве - A22.1, гонорее A54.8, нокардиозе - A43.0, сальмонеллезе - A022.2, туляремии - A721.2, брюшном тифе - A031., коклюше - A37) |
| J17.1 | Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: цитомегаловирусной болезни - B25.0, кори - B05.2, краснухе - B06.8, ветряной оспе - B01.2) |
| J17.2 | Пневмония при микозах |
| J17.3 | Пневмония при паразитозах |
| J17.8 | Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: орнитозе - A70, Ку-лихорадке - A78, острой ревматической лихорадке - 100, спирохитозе - A69.8) |
| J18 | Пневмония без уточнения возбудителя |
--------------------------------
<*> Указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других рубриках и не входящие в рубрику "Пневмония".
Классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма пациента. Правильный учет перечисленных факторов позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:
- пневмония внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения);
- пневмония госпитальная (приобретенная в лечебном учреждении). Синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная;
- пневмония аспирационная;
- пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Внебольничные пневмонии, с учетом места лечения, делятся на 3 группы:
1.Пневмонии, не требующие госпитализации.
2.Пневмонии, требующие госпитализации в стационар.
3.Пневмонии, требующие госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
С практической точки зрения наиболее значимым является подразделение пневмоний на внебольничные и госпитальные (нозокомиальные). Следует подчеркнуть, что такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания, основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.
В настоящее время утратило свое значение подразделение ВП, в зависимости от возраста (до 60 лет и старше 60 лет). Несмотря на то, что возраст пациента является одним из факторов риска тяжелого течения заболевания, известно, что тяжелое течение ВП может быть у больного любого возраста.
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПНЕВМОНИИ
- переохлаждение организма;
- респираторные вирусные инфекции;
- стрессовые ситуации (физический или эмоциональный стресс);
- алкоголизация;
- курение;
- хронический обструктивный бронхит;
- застойная сердечная недостаточность;
- сахарный диабет;
- злокачественные заболевания;
- хроническая недостаточность мозгового кровообращения;
- скученность проживания;
- возраст (дети - до 5 лет и взрослые - старше 65 лет).
Современная классификация пневмоний учитывает условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, состояние иммунологической реактивности организма пациента (табл. 2). Подобный подход позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания и сделать врачу оптимальный выбор АБП.
Таблица 2
КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИИ
(R.G. WUNDERINK, G.M. MUTLU, 2006; С ИЗМЕНЕНИЯМИ)
| Внебольничная пневмония | Нозокомиальная пневмония | Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи |
| I. Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета): а) бактериальная; б) вирусная; в) грибковая; г) микобактериальная; д) паразитарная II. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: а) синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД); б) прочие заболевания/ патологические состояния III. Аспирационная пневмония/абсцесс легкого | I. Собственно нозокомиальная пневмония II. Вентиляторассоциированная пневмония III. Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: а) у реципиентов донорских органов; б) у пациентов, получающих цитостатическую терапию | I. Пневмония у обитателей домов престарелых II. Прочие категории пациентов: а) антибактериальная терапия в предшествующие 3 мес.; б) госпитализация (по любому поводу) в течение = 2 суток в предшествующие 90 дней; в) пребывание в других учреждениях длительного ухода; г) хронический диализ в течение = 30 суток; д) обработка раневой поверхности в домашних условиях; е) иммунодефицитные состояния/заболевания |
ПАТОГЕНЕЗ
Имеется четыре патогенетических механизма, с разной частотой обусловливающих развитие ВП:
- аспирация секрета ротоглотки;
- вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
- гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит с поражением трикуспидального клапана, септический тромбофлебит);
- непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.
Аспирация содержимого ротоглотки - главный путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например S. pneumoniae, могут колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки - физиологический феномен, наблюдающийся практически у половины здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и их стерильность.
При повреждении механизмов "самоочищения" трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития ВП. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких единичных высоковирулентных микроорганизмов.
Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы, - менее часто наблюдающийся путь развития ВП. Он играет основную роль при инфицировании нижних отделов дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionella spp. В июле - августе 2007 года в Верхней Пышме Свердловской области произошла эпидемическая вспышка легионеллеза, в результате техногенной катастрофы, из-за нарушения нормативов эксплуатации систем водоснабжения (9). Нарушения эксплуатации систем водоснабжения явились причиной попадания Legionella pneumophila в бытовые душевые системы, в результате чего вдыхание аэрозоля содержащего Legionella pneumophila послужило причиной одной из крупных вспышек легионеллеза в мировой практике (10).
Еще меньшее значение (по частоте встречаемости) имеет гематогенное (например, Staphylococcus spp.) и прямое распространение возбудителя из очага инфекции.
С учетом описанных особенностей патогенеза ВП очевидно, что ее этиология в подавляющем большинстве случаев связана с микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, состав которой зависит от внешней среды, возраста пациента и общего состояния здоровья.
Считаем необходимым обратить внимание медицинских работников, что, как правило, ВП не является контагиозным заболеванием, и больные ВП не нуждаются в строгой изоляции.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию. Таким типичным возбудителем ВП является S. pneumoniae (30 - 50% случаев заболевания) (9).
Существенное значение в этиологии ВП имеют так называемые атипичные микроорганизмы, на долю которых всего приходится от 8 до 30% случаев заболевания (5):
- Chlamydophila pneumoniae;
- Mycoplasma pneumoniae;
- Legionella pneumophila.
К редким (3 - 5%) возбудителям ВП относятся:
- Haemophilus influenzae;
- Staphylococcus aureus;
- Klebsiella pneumoniae, еще реже другие энтеробактерии.
В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов).
Нередко у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляется смешанная или ко-инфекция. Так, например, едва ли не у каждого второго больного с пневмококковой этиологией заболевания одновременно удается обнаружить серологические признаки активной микоплазменной или хламидийной инфекций.
Вирусы гриппа типа A и B, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус нечасто вызывают непосредственное поражение респираторных отделов легких. Вирусные респираторные инфекции и, прежде всего, эпидемический грипп, являются своеобразным "проводником" бактериальной инфекции. Однако вызываемые вирусами патологические изменения в легочной ткани называть пневмонией не следует и, более того, необходимо четко от нее отграничивать, поскольку подход к лечению этих двух состояний принципиально различен. С этой точки зрения представляется не вполне удачным распространенный термин "вирусно-бактериальная пневмония", поскольку собственно бактериальная пневмония качественно отличается от чаще всего интерстициального вирусного поражения легких.
Следует помнить о том, что ВП может быть связана с новыми, ранее неизвестными возбудителями, вызывающими вспышки заболевания. К выявленным в последние годы возбудителям ВП можно отнести ТОРС-ассоциированный коронавирус, вирус птичьего гриппа, метапневмовирус.
Для некоторых микроорганизмов нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты, скорее всего, свидетельствует о контаминации материала флорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов. К таким микроорганизмам относятся:
- Streptococcus viridans;
- Staphylococcus epidermidis и другие коагулазонегативные стафилококки;
- Enterococcus spp.;
- Neisseria spp.;
- Candida spp.
В таблице 3 представлена летальность при ВП в зависимости от возбудителя. Наиболее высокая летальность наблюдается при ВП, вызванной S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae.
Таблица 3
ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ВП (8)
| Возбудитель | Летальность, % |
| S. pneumoniae | 12,3 |
| H. influenzae | 7,4 |
| M. pneumoniae | 1,4 |
| Legionella spp. | 14,7 |
| S. aureus | 31,8 |
| K. pneumoniae | 35,7 |
| C. pneumoniae | 9,8 |
С практических позиций целесообразно выделять группы пациентов с ВП с учетом возраста, сопутствующей патологии и тяжести заболевания. В зависимости от тяжести ВП и вероятных возбудителей определены 4 группы пациентов. Между этими группами могут наблюдаться различия не только в этиологической структуре, но и в прогнозе ВП (табл. 4).
Таблица 4
ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ ВП И ВЕРОЯТНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
| Характеристика пациентов | Место лечения | Вероятные возбудители |
| ВП нетяжелого течения у лиц без сопутствующих заболеваний, не принимавших последние 3 мес. АБП | Возможность лечения в амбулаторных условиях (с медицинских позиций) | S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae |
| ВП нетяжелого течения у лиц с сопутствующими заболеваниям, и/или принимавшими последние 3 мес. АБП | Возможность лечения в амбулаторных условиях (с медицинских позиций) | S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae |
| ВП нетяжелого течения | Лечение в условиях стационара (отделение общего профиля) | S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae M. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae |
| ВП тяжелого течения | Лечение в условиях стационара (отделение интенсивной терапии) | S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae |
Определенную помощь для прогнозирования этиологии ВП может оказать тщательное изучение эпидемиологического анамнеза (категории доказательств B и C) - см. таблицу 5.
Таблица 5
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ВП
ИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ
| Условия возникновения | Вероятные возбудители |
| Алкоголизм | S. pneumoniae, анаэробы, аэробные грам (-) бактерии (чаще - K. pneumoniae) |
| ХОБЛ/курение | S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp. |
| Декомпенсированный сахарный диабет | S. pneumoniae, S. aureus |
| Пребывание в домах престарелых | S. pneumoniae, представители семейства Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы |
| Несанированная полость рта | Анаэробы |
| Эпидемия гриппа | S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. influenzae |
| Предполагаемая массивная аспирация | Анаэробы |
| Развитие ВП на фоне бронхоэктазов, муковисцидоза | P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus |
| Внутривенные наркоманы | S. aureus, анаэробы |
| Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома) | Анаэробы |
| Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды | L. pneumophila |
| Вспышка заболевания в закрытом организованном коллективе (например, школьники, военнослужащие) | S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae |
КЛИНИЧЕСКИЕ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ
Диагноз пневмонии устанавливается на основании клинических, объективных критериев и данных рентгенологического обследования органов грудной клетки. Основанием для диагностики пневмонии являются следующие симптомы или, по крайней мере, два из ниже перечисленных:
- острое начало, повышение температуры тела >= 38,0 град. C;
- кашель с мокротой, возможно малопродуктивный;
- физикальные признаки инфильтрации в легочной ткани (крепитация, хрипы, бронхиальное дыхание, притупление при перкуссии).
Диагноз ВП более вероятен при отсутствии симптомов инфекции верхних дыхательных путей.
Клинические и рентгенологические признаки и симптомы ВП представлены следующим образом:
- в большинстве случаев, основываясь на анализе клинико-рентгенологической картины заболевания, не удается с определенностью высказаться о вероятной этиологии ВП. В связи с этим разделение ВП на "типичную" (например, пневмококковую) и "атипичную" (микоплазменную или хламидийную) лишено особого клинического значения;
- клинические признаки ВП, такие как, начало с острой лихорадки, боль в грудной клетке и т.д. могут отсутствовать, особенно у ослабленных пациентов и пожилых. Примерно у 25% пациентов старше 65 лет отсутствует лихорадка, а лейкоцитоз отмечается лишь у 50 - 70%, клиническая симптоматика может быть представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, нарушением сознания. Нередко ВП "дебютирует" симптомами декомпенсации сопутствующих заболеваний;
- поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 4 ч.) у госпитализированных пациентов обусловливают худший прогноз заболевания;
- плевральный выпот, как правило, ограниченный, осложняет течение ВП в 10 - 25% случаев и не имеет особого значения в предсказании этиологии заболевания;
- образование полостей деструкции в легких не характерно для пневмококковой, микоплазменной и хламидийной ВП, а скорее свидетельствует в пользу стафилококковой инфекции, аэробных грамотрицательных бактерий и анаэробов;
- ретикулонодулярная инфильтрация в базальных отделах легких характерна для микоплазменной ВП (однако, в 20% случаев микоплазменная пневмония может сопровождаться очагово-сливной инфильтрацией в проекции нескольких сегментов или даже доли).
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ
НА ПНЕВМОНИЮ И ПОДТВЕРЖДЕНИИ ДИАГНОЗА
ПНЕВМОНИИ
При подозрении на пневмонию врачу необходимо выполнить алгоритм действий, представленный на рис. 1.
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Пациенты с подозрением на пневмонию │
│ (см. раздел "Подозрение на пневмонию") │
└───────────────────────────────┬────────────────────────────────┘
\\/
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Рентгенография органов грудной клетки │
└───────────────────────────────┬────────────────────────────────┘
\\/
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Подтверждение диагноза │
│ Решение о госпитализации │
└────────┬──────────────────────────────────┬────────────────────┘
\\/ \\/
┌─────────────────┐ ┌─────────────────────────────────────────┐
│ Лечение на дому │ │ Лечение в стационаре │
└────────┬────────┘ └────────────────────┬────────────────────┘
│ \/
│ ┌───────────────────────┐
\\/ \\/ \\/
┌─────────────────┐ ┌──────────────────┐ ┌─────────────────┐
│ Эмпирическая │ │ Исследование │ │ Мокрота │
│антибактериальная│ │ мокроты │ │ не получена │
│ терапия │ │(при откашливании)│ └────────┬────────┘
└─────────────────┘ └────────┬─────────┘ \/
\/ ┌─────────────────┐
┌──────────────────────┐ │ Эмпирическая │
│ │ │антибактериальная│
\/ \/ │ терапия │
┌─────────────────┐ ┌──────────────────┐ └─────────────────┘
│ Окраска мокроты │ │ Тест │ /\
│ по Граму │ │ на идентификацию ├─────────────┘
└────────┬────────┘ │ возбудителя (-) │
\/ └──────────────────┘
┌─────────────────┐
│ Терапия, │
│ направленная │
│ на выявленный │
│ возбудитель │
└─────────────────┘Рис. 1. Алгоритм действий врача при подозрении у пациента пневмонии
ПОДОЗРЕНИЕ НА ПНЕВМОНИЮ у врача должно возникать при:
1.Наличии у больного остро появившейся лихорадки (t тела 38 град. C и выше) без признаков инфекции верхних дыхательных путей:
- в сочетании с жалобами на кашель;
- одышку (ЧД 20/мин. и выше);
- отделение мокроты особенно с кровью;
- и/или при появлении боли в грудной клетке при глубоком вдохе;
либо у
2.Больных с острой респираторной вирусной инфекцией, у которых имеется повышенная температура, не соответствующая тяжести ОРВИ (более 37,5 град. C), сохраняющаяся более 4 суток, с кашлем с мокротой, локальными изменениями физикальных данных над легочными полями, появлением болей в грудной клетке при дыхании, симптомов интоксикации (снижение или потеря аппетита, повышенная утомляемость и потливость).
ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ПРИ ВП
- укорочение (тупость) перкуторного тона над пораженным участком легкого;
- локально выслушиваемое бронхиальное дыхание;
- фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации;
- усиление бронхофонии и голосового дрожания.
У части пациентов объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20% больных).
Информация, получаемая при физическом обследовании пациента, зависит от многих факторов, включая степень тяжести заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации, возраст, наличие сопутствующих заболеваний.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Диагностика ВП практически всегда предполагает обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей.
Изменения на рентгенограмме органов грудной клетки (распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции) соответствуют степени тяжести заболевания и могут служить "ориентиром" для выбора антибактериальной терапии.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ
а) при очевидной клинической симптоматике ВП и отсутствии изменении в легких на рентгенограмме;
б) при выявлении нетипичных рентгенологических изменений у больного с предполагаемой пневмонией (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого на почве тромбоэмболии легочной артерии, абсцесс легкого и др.);
в) при рецидивирующих инфильтративных изменениях в той же доле легкого (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания, или при затяжном течении пневмонии (выше 4 недель).
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
Диагноз ВП является определенным (категория доказательств A) при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:
а) острая лихорадка в начале заболевания (t тела > 38,0 град. C);
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки пневмонической инфильтрации (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
9
г) лейкоцитоз > 10,0 x 10 /л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).Диагноз ВП неточный/неопределенный (категория доказательств A) при отсутствии или недоступности рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки). При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомах.
Предположение о ВП становится маловероятным (категория доказательств A), если у пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, рентгенологическое исследование оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика. Критерии диагноза ВП отражены в табл. 6.
Таблица 6
КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
┌────────────────┬────────┬────────┬──────────┬────────┬──────────────────┐ │\ Критерии │R-графи-│Физи- │Острое │Кашель │Лейкоцитоз │ │ \ │ческие │кальные │начало, │с мокро-│ 9 │ │ \ │признаки│признаки│t > │той │> 10 x 10 /л или │ │ \ │ │ │38 град. C│ │п/я сдвиг > 10% │ │ \ │ │ │ │ │ │ │ Диагноз \│ │ │ │ │ │ ├────────────────┼────────┼────────┴──────────┴────────┴──────────────────┤ │Определенный │ + │Наличие любых двух критериев │ ├────────────────┼────────┼────────┬──────────┬────────┬──────────────────┤ │Неточный/ │ - │ + │ + │ + │ +/- │ │неопределенный │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼──────────────────┤ │Маловероятный │ - │ - │ + │ + │ +/- │ └────────────────┴────────┴────────┴──────────┴────────┴──────────────────┘
ПОКАЗАНИЯ К ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- наличие пневмонии или подозрения на пневмонию.
ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ У БОЛЬНОГО
ПНЕВМОНИИ
При подозрении у больного пневмонии врачом определяются:
- показания для госпитализации (см. раздел "Выбор места лечения больных пневмонией");
- решается вопрос о назначении антибактериальной терапии. Обращается внимание, что проведение дополнительных методов диагностики (лучевых и/или лабораторных) не должно влиять на время назначения антибактериальных препаратов в соответствии с принятыми стандартами (см. раздел "Лечение пневмонии в амбулаторных и стационарных условиях").
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИДЕНТИФИКАЦИЯ
ВОЗБУДИТЕЛЯ
Данные клинического анализа крови не позволяют высказаться о
потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз более 10,0 - 12,0 x
9
10 / л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения
9 9
ниже 4,0 x 10 /л или лейкоцитоз выше 25,0 x 10 /л являются неблагоприятными
прогностическими признаками.Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов/систем, что имеет прогностическое значение.
У пациентов с явлениями ДН, обусловленной распространенной пневмонической инфильтрацией, массивным плевральным выпотом, развитием ВП на фоне ХОБЛ необходимо определение газов артериальной крови. При этом гипоксемия со снижением уровня PaO2 ниже 60 мм рт. ст. и, и/или снижение уровня SpO2 ниже 90% (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком и указывает на необходимость помещения больного в ОРИТ.
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований являются причиной отсутствия этиологического диагноза у 60 - 80% пациентов. Малопродуктивный кашель у 20 - 30% больных, невозможность выделения внутриклеточных возбудителей при использовании стандартных диагностических подходов, идентификация возбудителя спустя 48 - 72 ч. с момента получения материала, трудности в разграничении "микроба-свидетеля" и "микроба-возбудителя", распространенная практика приема АБП до обращения за медицинской помощью делает невозможным определение этиологической принадлежности у большинства больных ВП.
Тем не менее, является актуальным идентификация у больных с ВП бактериального возбудителя и определение локальной чувствительности выделенных пневмотропных бактериальных патогенов к АБП.
Микробиологическое исследование проводится всем госпитализируемым больным с тяжелым течением ВП.
Результативность микробиологической диагностики в основном зависит от своевременности и правильности забора клинического материала. Наиболее часто исследуемым материалом является мокрота, получаемая при откашливании. Следует помнить, что достоверность получаемых результатов во многом зависит от соблюдения правил ее забора, приведенных ниже:
1.Мокроту необходимо собирать утром, до приема пищи.
2.Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы, внутреннюю поверхность щек, тщательно прополоскать рот водой.
3.Пациентов необходимо проинструктировать о необходимости глубокого откашливания для получения содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не рото- или носоглотки.
4.Сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры, которые должны быть доставлены в микробиологическую лабораторию не позднее чем через 2 ч. после забора.
Первым этапом микробиологического исследования является окраска мазка мокроты по Граму. При наличии менее 25 полиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 10 полей зрения при увеличении в 100 раз), культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае, скорее всего, изучаемый материал значительно контаминирован содержимым ротовой полости.
Выявление в мазке значительного количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков - S. pneumoniae; слабо окрашенных грамотрицательных коккобацилл - H. influenzae) может служить ориентиром для выбора антибактериальной терапии.
Интерпретация результатов бактериоскопии и культурального исследования мокроты должна проводиться с учетом клинических данных.
Больным с ВП, осложненной тяжелым сепсисом или септическим шоком, госпитализируемым в ОРИТ, следует до начала антибактериальной терапии произвести посевы венозной крови (производится взятие 2 образцов крови из 2 разных вен). При венепункции следует соблюдать правила асептики и обрабатывать место забора вначале 70% этиловым спиртом, затем 1 - 2% раствором йода. Следует дождаться высыхания антисептика, а после обработки антисептиком место пункции нельзя более пальпировать. Необходимо отбирать не менее 10,0 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному увеличению частоты положительных результатов гемокультуры (оптимальное соотношение кровь/среда должно быть 1:5 - 1:10). Для получения гемокультуры целесообразно использовать коммерческие флаконы с питательной средой. Транспортировка образцов в лабораторию осуществляется при комнатной температуре немедленно после их получения.
Несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антибактериальной терапии.
Никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки начала антибактериальной терапии (категория доказательств B). В первую очередь это относится к пациентам с тяжелым течением заболевания.
Серологическая диагностика инфекций, вызванных M. pneumoniae, С. pneumoniae и Legionella spp., не рассматривается в ряду обязательных методов исследования, поскольку, с учетом повторного взятия сыворотки крови в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции (через несколько недель от начала заболевания), это не клинический, а эпидемиологический уровень диагностики.
Определение антигенов. В настоящее время получили распространение иммунохроматографические тесты с определением в моче антигенов L. pneumophila (1-й серотип) и S. pneumoniae. Показанием для выполнения экспресс-теста на выявление L. pneumophila являются тяжелое течение заболевания, известные факторы риска легионеллезной пневмонии (например, недавнее путешествие), неэффективность стартовой АБТ бета-лактамными антибиотиками при условии их адекватного выбора. Следует иметь в виду, что отрицательный тест не исключает диагноза легионеллезной пневмонии, так как он не валидирован для выявления L. pneumophila других серогрупп и легионелл других видов. Использование пневмококкового экспресс-теста наиболее перспективно при невозможности получения качественного образца мокроты у пациентов, уже получающих системную АБТ, поскольку предшествующий прием антибиотиков существенно снижает информативность культурального исследования.
Легионеллезный и пневмококковый экспресс-тесты остаются положительными в течение нескольких недель после перенесенного эпизода ВП, поэтому они имеют диагностическую ценность только при наличии клинических проявлений заболевания.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Этот метод является перспективным для диагностики таких возбудителей как C. pneumoniae и M. pneumoniae, L. pneumophila. Однако место ПЦР в этиологической диагностике ВП еще не определено и этот метод в настоящее время не рекомендуется для широкого использования.
При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя > 1,0 см) исследование плевральной жидкости должно предполагать подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение pH, активности ЛДГ, содержания белка, окрашивание мазков по Граму и на кислотоустойчивость, посев на аэробы, анаэробы и микобактерии.
Инвазивные методы диагностики. Фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной обсемененности полученного материала ("защищенная" браш-биопсия, бронхоальвеолярный лаваж) или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) рекомендуются только при подозрении на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля, "обструктивной пневмонии" на почве бронхогенной карциномы, аспирированного инородного тела бронха и т.д.
В последние годы у госпитализированных пациентов для определения тяжести состояния все большее внимание привлекает исследование сывороточного уровня C-реактивного белка (протеина) и прокальцитонина. Показано, что наиболее высокая концентрация C-реактивного протеина отмечается у пациентов с тяжелой пневмококковой или легионеллезной пневмонией.
Уровень прокальцитонина, по разным данным, также коррелирует с тяжестью состояния пациентов с ВП и может быть предиктором развития осложнений и неблагоприятного исхода. Однако окончательного мнения о целесообразности использования вышеуказанных тестов для дифференциации этиологии и определения тяжести течения ВП пока нет.
ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
1.Основной диагноз. Внебольничная пневмония, в нижней доле (9 сегмент) правого легкого, нетяжелое течение (J.15.9).
2.Основной диагноз. Внебольничная пневмония, пневмококковая, нижней доли левого легкого (6 - 10 сегменты), тяжелое течение (J.13).
Осложнение основного заболевания. Экссудативный плеврит.
Фоновое заболевание. Хроническая обструктивная болезнь легких, крайне тяжелое течение, эмфизема легких.
Осложнения фонового заболевания. Дыхательная недостаточность III степени. Хроническое легочное сердце, СН II степени.
3.Основной диагноз. Внебольничная пневмония, аспирационная, в нижних долях обоих легких (9 - 10 сегменты), тяжелое течение (J.69.0).
Фоновое заболевание. Хронический алкоголизм.
4.Основной диагноз. Внебольничная пневмония у иммунокомпрометированной больной, в верхней доле правого легкого, тяжелое течение.
Фоновое заболевание. Операция по поводу рака яичника в марте 2001 г. Химиотерапия.
5.Основной диагноз. Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, нетяжелое течение (J.18.1).
ФАКТОРЫ РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО
ИСХОДА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
В Екатеринбурге в 2002 - 2007 гг. проведено исследование по изучению особенностей течения тяжелой ВП и выявлению факторов риска неблагоприятного исхода заболевания (n = 650). В исследовании оценена роль известных по литературным данным факторов риска неблагоприятного исхода ВП и изучены особенности течения тяжелой пневмонии с учетом локальных данных.
Установлено достоверное преобладание мужчин среди умерших от ВП (76,9%; ОШ 2,46; ДИ 95% 1,64 - 3,69; р = 0,0008). Как среди умерших, так и среди лиц, перенесших тяжелую ВП, преобладали лица в возрасте до 60 лет (62,7 и 60,0% соответственно). В группе больных с неблагоприятным исходом ВП достоверно чаще встречались больные в возрасте 30 - 49 и 60 - 69 лет (6, 12 ).
Наличие фоновых заболеваний является фактором риска тяжелого течения ВП. У значительной части больных пневмонией диагностирована сопутствующая патология. По результатам исследования фактором риска неблагоприятного исхода при ВП является наличие сопутствующей хронической бронхолегочной патологии (ОШ 1,45; ДИ 95% 0,95 - 2,23).
Еще чаще, чем сопутствующими заболеваниями, умершие от ВП пациенты страдали хроническим алкоголизмом, частота встречаемости которого в 2004 г. составила более 60% (р = 0,0001).
В результате исследования установлено, что позднее обращение больных за медицинской помощью (на 4-е сутки и позже от начала заболевания) является фактором риска неблагоприятного исхода ВП (ОШ 1,33; ДИ 95% 0,87 - 2,02; р = 0,0004).
Анализ полученных данных позволяет предполагать, что хронический алкоголизм, а также позднее обращение больных за медицинской помощью явились существенными отягощающими факторами неблагоприятного исхода ВП и определяют тяжелую ВП как медико-социальную проблему.
По результатам исследования, факторами риска неблагоприятного исхода
при ВП являются следующие данные физикального, лабораторных и
инструментальных исследований, выявленные на момент поступления больных
в лечебное учреждение: нарушение сознания, температура тела менее
36 град. C, тахипное (ЧДД = 28 в минуту), шок (систолическое АД < 90 мм
рт. ст., диастолическое АД < 60 мм рт. ст.), лейкоциты периферической
9
крови = 4,0 x 10 /л, палочкоядерные нейтрофилы более 10%, SpO2 = 90%,
полиорганная недостаточность (повышение уровня билирубина крови более
21 мкмоль/л, мочевины крови более 8,3 ммоль/л), объем поражения легочной
ткани (инфильтрация более чем в одной доле легкого).При анализе тактики ведения больных особое внимание уделялось срокам госпитализации в ОРИТ, времени от момента поступления до введения первой дозы АБ, схемам стартовой АБТ, их соответствию областному клинико-организационному руководству по ВП (4).
Обращалось внимание на адекватность оценки тяжести состояния больных на момент поступления в лечебное учреждение. В исследовании установлено, что немедленная госпитализация в ОРИТ больных с крайне тяжелым течением ВП оказывает влияние на исход болезни (ОШ 18,05; ДИ 95% 5,66 - 57,61; р < 0,0005).
В современных рекомендациях по ведению больных ВП подчеркивается, что определяющими благоприятного исхода являются не только правильный выбор антибиотика, но и быстрое начало терапии. В исследовании установили, что задержка АБТ на 4 ч. и более от момента поступления в стационар является фактором риска неблагоприятного исхода ВП (ОШ 5,31; ДИ 95% 2,32 - 12,16; р = 0,01).
Среди известных факторов риска неблагоприятного исхода ВП установлены наиболее значимые, "управляемые":
- неадекватная оценка тяжести больных ВП при обращении за медицинской помощью;
- несвоевременная их госпитализация в ОРИТ;
- начало АБТ через 4 ч. и позже со времени госпитализации больного.
На основании ретроспективного анализа причин 523 летальных исходов при ВП в Свердловской области, нами определены факторы риска летального исхода при ВП, включающие данные анамнеза, физического, лабораторного и инструментального исследований, представлены в таблице 7 (12).
Таблица 7
ВЕРОЯТНОСТЬ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА БОЛЬНЫХ
С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДАННЫХ
АНАМНЕЗА, ФИЗИЧЕСКОГО, ЛАБОРАТОРНОГО И
ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
| Показатель | Отношение шансов (ДИ 95%) | |
| Мужской пол | 2,46 (1,64 - 3,69) | |
| Фоновые заболевания | Сердечно-сосудистые | 0,56 (0,38 - 0,82) |
| Бронхолегочные | 1,45 (0,95 - 2,23) | |
| Хронический алкоголизм | 22,88 (9,9 - 52,88) | |
| Позднее обращение за медицинской помощью (более 3 сут. от начала заболевания) | 1,33 (0,87 - 2,02) | |
| Госпитализация в общесоматическое отделение (не в ОРИТ) при поступлении | 18,05 (5,66 - 57,61) | |
| Физическое исследование | Нарушение сознания | 21,53 (5,96 - 77,71) |
| Гипотермия ( | 3,13 (0,64 - 15,32) | |
| Тахипноэ (ЧДД >= 28 в минуту) | 2,26 (1,08 - 4,73) | |
| Гипотензия (САД = 90 мм рт. ст.) | 11,14 (4,27 - 29,07) | |
| Гипотензия (ДАД = 60 мм рт. ст.) | 10,42 (4,33 - 25,09) | |
| Лабораторные и инструментальные исследования | Гипоксемия (SpO2 = 90%) | 17,0 (2,15 - 134,41) |
| 9 Лейкоцитоз (= 10 x 10 /л) | 0,22 (0,10 - 0,49) | |
| 9 Лейкопения (= 4 x 10 /л) | 8,11 (2,71 - 24,26) | |
| Палочкоядерные лейкоциты, > 10% | 4,17 (1,43 - 12,16) | |
| Билирубин (> 21 мкмоль/л) | 17,89 (3,81 - 84,03) | |
| Мочевина (> 8,3 ммоль/л) | 7,91 (3,32 - 18,82) | |
| Инфильтрация более чем в одной доле | 11,04 (6,32 - 19,27) | |
| Начало АБТ через 4 ч. и позже от момента поступления | 5,31 (2,32 - 12,16) |
Примечание: отношение шансов больше 1 указывает на повышенный риск неблагоприятного исхода. Чем сильнее связь между фактором риска и неблагоприятным исходом, тем выше отношение шансов.
В работе установлено, что хронический алкоголизм, а также несвоевременное обращение больных за медицинской помощью явились существенными отягощающими факторами летального исхода ВП и определили тяжелую ВП, как медико-социальную проблему (12).
ВЫБОР МЕСТА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЕЙ
Выбор места лечения - ключевой вопрос для врача после подтверждения диагноза ВП, так как он определяет объем лечебно-диагностических процедур и, таким образом, затраты на лечение. В соответствии с современными принципами ведения взрослых пациентов с ВП, значительное их число может лечиться на дому. В этой связи особое значение приобретают определение критериев или показаний к госпитализации.
Тяжелая ВП - это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии. Наличие каждого из указанных критериев достоверно повышает риск неблагоприятного исхода заболевания (категория доказательств A).
Согласно клинической классификации сепсиса, принятой на Согласительной Конференции ACCP/SCCM (Чикаго 1991 г.), определяются следующие пневмонические осложнения:
- Тяжелая пневмония (очаг инфекции) в сочетании с ССВР рассматривается, как пневмония, осложненная сепсисом;
- Тяжелая пневмония в сочетании с ССВР, гипоперфузией и органной дисфункцией, как пневмония, осложненная тяжелым сепсисом;
- Тяжелая пневмония в сочетании с ССВР, гипотензией, несмотря на адекватное восполнение ОЦК с гипоперфузией, как пневмония, осложненная септическим шоком.
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА ВП
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
1.При принятии решения о лечении в амбулаторных условиях (на дому) или в условиях круглосуточного стационара для всех пациентов должна использоваться клиническая оценка, поддерживаемая оценкой по шкале CRB-65 (1) и критериями синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) (13, 14 ).
ШКАЛА ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ CRB-65
(1 балл за каждый присутствующий признак):
- спутанность сознания;
- частота дыхания = 30/мин.;
- артериальное давление (САД < 90 или ДАД = 60 мм рт. ст.);
- возраст = 65 лет.
ССВР является неспецифическим синдромом и определяется как клинический ответ на неспецифические повреждения, имеющие инфекционное или неинфекционное происхождения.
Критериями для диагностики ССВР является наличие 2 или более из следующих критериев (13 ), (14 ):
- температура тела выше 38 град. C или меньше 36 град. C;
- ЧСС более 90 ударов в минуту;
- ЧД более 20 вдохов в минуту или уровень PaCO2 ниже 32 мм рт. ст.;
9 9
- число лейкоцитов периферической крови (> 12 x 10 /л или < 4 x 10 /л
или > 10% палочкоядерных форм).В соответствии с клиническими рекомендациями и современными представлениями пневмония (т.е. инфекция), сопровождаемая синдромом системной воспалительной реакции, трактуется как сепсис.
2.Экстренному направлению в круглосуточный стационар, ОРИТ подлежат пациенты, подверженные высокому риску смерти, течение ВП у них расценивается, как тяжелое:
Оценка тяжести и критерии неотложной госпитализации пациентов с клиническими признаками ВП в амбулаторных условиях: на дому, в офисе ОВП, в поликлиническом отделении. Общий анализ крови и рентгенологическое исследование недоступны в день осмотра Оценка по шкале CRB-65 и критериям синдрома СВР: наличие одновременно 2 критериев, один из которых ЧД > 20/мин. в сочетании с t > 38 град. C или < 36 град. C или ЧСС > 90/мин. (если оценка количества лейкоцитов недоступна при осмотре больного) Пациенты с оценкой по шкале Течение ВП оценивается, CRB-65 = 0 баллов и отсутствием как нетяжелое критериев синдрома СВР: Место проведения лечения домашние ЧД < 20/мин. в сочетании условия с t < 38 град. C или > 36 град. C Антибиотикотерапия или ЧСС < 90/мин. (см. табл. 9 и 10 ) Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = Течение ВП оценивается, 0 баллов и отсутствием критериев как нетяжелое синдрома СВР: Направление в круглосуточный ЧД < 20/мин. и стационар с указанием оценки t < 38 град. C или > 36 град. C по шкале CRB-65, критериев синдрома или ЧСС < 90/мин., но наличием СВР и сопутствующей патологии тяжелой сопутствующей патологии (СД, Антибиотикотерапия в соответствии ХСН, ХОБЛ, ХПН, ХПеч.Н, с табл. 11 и 12 иммуносупрессия, злокачественные заболевания) или социальных обстоятельств Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = Течение ВП оценивается, как тяжелое 0 баллов и наличием одновременно Направление в неотложном порядке 2 критериев синдрома СВР: в круглосуточный стационар ЧД > 20/мин. и с указанием оценки по шкале CRB-65, t > 38 град. C или < 36 град. C критериев синдрома СВР и или ЧСС > 90/мин. сопутствующей патологии Пациенты с оценкой по шкале Течение ВП оценивается, CRB-65 = 1 (за исключением как тяжелое/жизнеугрожающее возраста = 65 в качестве Направление в неотложном порядке единственного критерия) и в круглосуточный стационар (ОРИТ) более баллов с указанием оценки по шкале CRB-65, критериев синдрома СВР и сопутствующей патологии
3.Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 0 баллов и при отсутствии одновременно 2-х критериев синдрома СВР: один из которых ЧД > 20/мин. в сочетании с t > 38 град. C или < 36 град. C или ЧСС > 90/мин. (т.к. оценка количества лейкоцитов недоступна) имеют низкий риск смерти и нетяжелое течение ВП, обычно не нуждаются в госпитализации по клиническим показаниям.
4.При принятии решения о лечении пациента в домашних условиях, должны быть приняты во внимание социальные обстоятельства и желание пациента во всех случаях. Лечащий врач (в амбулаторной карте) указывает критерии, на основании которых было принято решение о лечении пациента в домашних условиях.
5.В случае наличия показаний для госпитализации пациента в круглосуточный стационар, лечащий врач (в амбулаторной карте и в направительном документе) указывает критерии, на основании которых было принято решение о госпитализации.
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА ВП И КРИТЕРИИ
ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ПРИЕМНОМ ПОКОЕ КРУГЛОСУТОЧНОГО СТАЦИОНАРА
1.В приемном покое госпитального учреждения медицинская сестра (приемного покоя) измеряет у пациента с подозрением на пневмонию:
- насыщение кислородом капиллярной крови (SpO2) (чрескожная пульсоксиметрия);
- температуру;
- артериальное давление;
- считает пульс и частоту дыхательных движений.
2.При величине SpO2 = 92% в неотложном порядке должен быть приглашен реаниматолог.
3.Для всех пациентов оценки по шкале CRB-65 и критериям синдрома СВР должны толковаться в сочетании с клиническими данными.
4.Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 0 и имеющие менее 2-х критериев синдрома СВР - низкий риск смерти, нетяжелое течение ВП, обычно не нуждаются в госпитализации по клиническим показаниям. Эти пациенты могут лечиться в домашних условиях.
5.Обязательной госпитализации в круглосуточный стационар, ОРИТ подлежат пациенты, подверженные высокому риску смерти, состояние которых расценивается как тяжелое.
Оценка тяжести пациентов с клиническими признаками ВП в приемном покое круглосуточного стационара Общий анализ крови и рентгенологическое исследование доступны в момент осмотра Оценка по шкале CRB-65 и критериям ССВР Оценка по шкале CRB-65 и критериям ССВР Наличие одновременно любых 2-х и более критериев Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 0 Течение ВП оценивается баллов и отсутствием одновременно 2-х как нетяжелое и более критериев синдрома СВР Место лечения - домашние условия Антибиотикотерапия в соответствии с табл. 9 и 10 Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 0 Течение ВП оценивается баллов и отсутствием одновременно 2-х как нетяжелое и более критериев синдрома СВР, но Госпитализируются в круглосуточный наличием тяжелой сопутствующей стационар с указанием оценки патологии (СД, ХСН, ХОБЛ, ХПН, ХПеч.Н, по шкале CRB-65, критериев ССВР иммуносупрессия, злокачественные Антибиотикотерапия в соответствии заболевания) или социальных с табл. 11 и 12 обстоятельств Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 0 Течение ВП оценивается и наличием одновременно 2-х и более как тяжелое критериев синдрома СВР Госпитализируются в экстренном порядке в круглосуточный стационар с указанием оценки по шкале CRB-65, критериев синдрома СВР Антибиотикотерапия в соответствии с табл. 11 и 12 Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 1 Течение ВП оценивается и более баллов (за исключением как тяжелое/жизнеугрожающее возраста = 65 в качестве Госпитализируются в экстренном единственного критерия) порядке в круглосуточный стационар (ОРИТ) с указанием оценки по шкале CRB-65, критериев ССВР и сопутствующей патологии. Все пациенты должны быть осмотрены реаниматологом, который принимает решение о целесообразности лечения в условиях ОРИТ Антибиотикотерапия в соответствии с табл. 11 и 12 Пациенты с ВП с оценкой по шкале Течение ВП оценивается CRB-65 = 3 - 4 или с ВП, осложненной как жизнеугрожающее тяжелым сепсисом, септическим шоком Экстренная госпитализация в ОРИТ и/или острой дыхательной Антибиотикотерапия в соответствии недостаточностью с табл. 11 и 12
6.Все пациенты с ВП, имеющие ССВР (наличие 2 и более критериев синдрома СВР) и с оценкой по шкале CRB-65 1 балл и более (за исключением возраста = 65 в качестве единственного критерия), имеют высокий риск смерти и должны быть осмотрены реаниматологом, который принимает решение о целесообразности лечения в условиях ОРИТ.
7.Пациенты с CRB-65 = 0 и не имеющие менее 2-х критериев ССВР имеют низкий риск смерти и нетяжелое течение ВП, но при наличии социальных обстоятельств или желания пациента должны быть госпитализированы в круглосуточный или дневной стационар.
ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Обращается внимание врача, что у всех больных с подозрением на пневмонию измеряется температура тела, частота дыхания, пульса и уровень артериального давления.
ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1.Общий анализ крови 2 раза (1-й - не позднее второго дня, 2-й - на 14 - 16 день заболевания со дня обращения больного к врачу).
2.Рентгенография (крупнокадровая ФГ) грудной клетки в 2-х проекциях 2 раза (1-я - не позднее второго дня, 2-я - на 14 - 16 день заболевания со дня обращения больного к врачу).
Рутинная микробиологическая диагностика ВП в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор АБП (категория доказательств B).
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
- домашний режим, при необходимости постельный (во время повышенной температуры тела);
- витаминизированная жидкость (клюквенный, брусничный, лимонный морсы) до 2 - 2,5 литров/сутки;
- антибактериальная терапия внутрь в течение 7 - 10 дней или в течение 3 дней после нормализации температуры тела;
- аскорбиновая кислота внутрь 1,5 - 2,0 г.
Таблица 8
ЧАСТОТА КЛИНИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ БОЛЬНОГО ПНЕВМОНИЕЙ
УЧАСТКОВЫМ ТЕРАПЕВТОМ
| Посещение 1 | Посещение 2 | Посещение 3 | Посещение 4 |
| При обращении к врачу, постановка диагноза (клинически), определение тяжести состояния больного и показаний для амбулаторного лечения | Через 2 - 3 суток антибактериальной терапии: клиническая оценка эффективности лечения (улучшение самочувствия, снижение или нормализация температуры), оценка рентгенологических данных и анализа крови | Через 7 - 10 дней антибактериальной терапии для решения вопроса об отмене антибиотиков или продолжении лечения (антибиотики продолжаются в течение 3 суток после нормализации температуры тела) | Через 14 - 16 суток от начала лечения для решения вопроса о трудоспособности больного |
ВЫБОР СТАРТОВОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Рекомендации эмпирической АБТ у амбулаторных больных представлены в таблице 9. Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют 2 группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике АБТ.
Таблица 9
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
| Группа | Наиболее частые возбудители | Препараты выбора |
| Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 мес. АБП >= 2 дней | S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae | Амоксициллин внутрь или макролид внутрь |
| Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшими за последние 3 мес. АБП >= 2 дней | S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae | Амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам внутрь + макролид внутрь или Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь |
Примечание:
<1> Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на "атипичную" этиологию ВП (M. Pneumoniae, C. pneumoniae). Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин) или благоприятным профилем безопасности и минимальной частотой лекарственных взаимодействий (джозамицин, спирамицин).
В первую группу включены пациенты без сопутствующих заболеваний и не принимавших за последние 3 мес. системные АБП >= 2 дней. У этих больных адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов (категория доказательств C). В качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин (категория доказательств D) или макролидные антибиотики. Несмотря на то, что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов (категория доказательств A).
Макролидам следует отдавать предпочтение при подозрении на "атипичную" этиологию заболевания (M. Pneumoniae, C. Pneumoniae).
Во вторую группу включены больные ВП с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, хронический алкоголизм, наркомания, истощение) и/или принимавшие за последние 3 месяца АБП >= 2 дней, что способно оказать влияние на этиологию и обусловить неблагоприятный исход заболевания.
У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами резистентности) у этих больных возрастает, в качестве препарата выбора рекомендуются амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам. У пациентов данной категории возможно назначение комбинации бета-лактама и макролида в связи с возможной "атипичной" этиологией ВП, однако на сегодняшний день не доказано, что такая стратегия улучшает исходы лечения. Альтернативой комбинированной терапии бета-лактамами и макролидами может быть применение респираторного фторхинолона (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).
ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. Они могут применяться лишь в единичных случаях (например, предполагаемой низкой комплаентности при приеме пероральных препаратов, отказе или невозможности своевременной госпитализации). В качестве препарата выбора рекомендуется цефтриаксон внутримышечно. Возможно сочетание с макролидами (категория доказательств D).
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Первоначальная оценка эффективности терапии должна проводиться через 48 - 72 часа после начала лечения (повторный осмотр). Целесообразен телефонный контакт с пациентом на следующий день после начала терапии. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение симптомов интоксикации, одышки и других проявлений дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация, или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходимо пересмотреть тактику АБТ и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента. Рекомендации по смене режима АБТ приведены в таблице 10. В случае отсутствия адекватного эффекта при терапии амоксициллином, его следует заменить на (или добавить) макролидный антибиотик (категория доказательств C).
Таблица 10
ВЫБОР АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА ПРИ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ
СТАРТОВОГО РЕЖИМА ТЕРАПИИ ВП В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
| Препараты на I этапе лечения | Препараты на II этапе лечения | Комментарии |
| Амоксициллин | Макролид | Возможны "атипичные" микроорганизмы (M. pneumoniae, C. pneumoniae) |
| Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/сульбактам | Респираторный фторхинолон Макролид | Возможны "атипичные" микроорганизмы (M. pneumoniae, C. pneumoniae) |
| Макролиды | Амоксициллин Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/сульбактам Респираторные фторхинолоны | Возможная причина неэффективности макролидов - резистентные пневмококки или грамм (-) бактерии |
Примечание: Макролиды могут назначаться как вместо, так и в дополнение к бета-лактамам.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Длительность лечения больного с ВП обычно не превышает 7 дней (категория доказательств C). Лихорадка должна стойко отсутствовать в течение 48 - 72 ч. при положительной динамике других симптомов. Выполненные в последние годы исследования свидетельствуют о том, что при неосложненной ВП высокая клиническая эффективность может быть достигнута при использовании и более коротких курсов АБТ.
В то же время следует отметить, что короткий курс АБТ (3 - 5 дней) можно использовать только у пациентов с неосложненной ВП.
ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ В СТАЦИОНАРЕ
При поступлении пациента с ВП в стационар необходимо, прежде всего, оценить тяжесть его состояния и решить вопрос о месте лечения (отделение общего профиля или ПИТ/ОРИТ) - см. главу ВЫБОР МЕСТА ЛЕЧЕНИЯ.
При ВП крайне важным является проведение быстрой оценки тяжести состояния пациента с целью выявления признаков тяжелой ВП, требующих неотложной терапии (категория доказательств D), которую следует проводить в ОРИТ.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МИНИМУМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Помимо сбора анамнеза и физического обследования диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести течения и месте лечения пациента (терапевтическое/пульмонологическое отделение или ПИТ/ОРИТ). К ним относятся (категории доказательств B и C):
- рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови - мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты;
- микробиологическая диагностика:
- микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму;
- бактериологическое исследование мокроты для выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам;
- бактериологическое исследование крови (оптимально исследовать два образца венозной крови из разных вен).
В качестве дополнительных методов исследования у пациентов с нетяжелой ВП можно рекомендовать пульсоксиметрию (SpO2 < 90% является критерием тяжелой ВП и показанием для проведения кислородотерапии) и электрокардиографическое исследование. При тяжелой ВП, осложненной тяжелым сепсисом или септическим шоком, целесообразно исследовать газы артериальной крови (PaO2, PaCO2) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория доказательств A). В качестве дополнительного метода исследования у больных с тяжелым течением ВП рекомендуются экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионеллезной антигенурии.
При наличии плеврального выпота производят плевральную пункцию и выполняют цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование плевральной жидкости (категории доказательств C и D).
ВЫБОР СТАРТОВОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 2 - 4 дня лечения при снижении температуры, уменьшении интоксикации и других симптомов заболевания возможен переход с парентерального на пероральное применение антибиотика до завершения полного курса терапии (см. критерии перехода парентерального на пероральный прием антибактериальных препаратов: категория доказательств B).
При нетяжелом течении ВП у госпитализированных больных, особенно в случае госпитализации по немедицинским показаниям, допускается сразу назначение антибиотиков внутрь (категория доказательств B).
Рекомендации по эмпирической АБТ ВП у госпитализированных пациентов представлены в таблице 11. Режимы дозирования антибиотиков представлены в Приложении.
У госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП может быть рекомендовано парентеральное применение ампициллина, ингибиторозащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам), цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или эртапенема. Согласно результатам ряда проспективных и ретроспективных исследований наличие в стартовом режиме терапии антибиотика, активного в отношении "атипичных" микроорганизмов, улучшает прогноз и сокращает продолжительность пребывания больного в стационаре (категории доказательств B и C). Это обстоятельство делает оправданным применение бета-лактамных антибиотиков в комбинации с макролидами.
Альтернативой комбинированной терапии (бета-лактам +/- макролид) может быть монотерапия респираторными фторхинолонами (моксифлоксацин, левофлоксацин).
Таблица 11
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
| Группа | Наиболее частые возбудители | Рекомендованные режимы терапии |
| Пневмония нетяжелого течения | S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae | Ампициллин в/в, в/м +/- макролид внутрь Амоксициллин/клавуланат в/в +/- макролид внутрь Амоксициллин/сульбактам в/в, в/м +/макролид внутрь Цефотаксим в/в, в/м +/- макролид внутрь Цефтриаксон в/в, в/м +/- макролид внутрь Эртапенем в/в, в/м +/- макролид внутрь или Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в или внутрь |
| Пневмония тяжелого течения | S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae | Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в Цефотаксим в/в + макролид в/в Цефтриаксон в/в + макролид в/в Эртапенем в/в + макролид в/в или Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в +/- цефотаксим, цефтриаксон в/в |
Примечание:
<1> Предпочтительна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение препаратов внутрь.
<2> Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин) и/или благоприятным профилем безопасности и минимальной частотой лекарственных взаимодействий (джозамицин, спирамицин).
<3> При наличии факторов риска P. aeruginosa-инфекции (бронхоэктазы, прием системных глюкокортикоидов, терапия антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней в течение последнего месяца, истощение организма) препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем) + ципрофлоксацин или + аминогликозиды II - III поколения (гентамицин, тобрамицин, амикацин).
При подозрении на аспирацию целесообразно использовать в качестве монотерапии амоксициллин/клавуланат или цефоперазон/сульбактам, или тикарциллин/клавуланат, или пиперациллин/тазобактам, или моксифлоксацин или в качестве комбинированной терапии цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) + метронидазол.
При тяжелой ВП назначение антибиотиков должно быть неотложным (категория доказательств B). Антибактериальная терапия больным с тяжелым течением ВП должна быть начата в течение 1-го часа с момента поступления (обращения) пациента в ЛПУ. Отсрочка в их назначении существенно ухудшает прогноз. Препаратам выбора являются внутривенные цефалоспорины III поколения, ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) или карбапенемы без антисинегнойной активности (эртапенем) в комбинации с макролидами для внутривенного введения (азитромицин, кларитромицин, спирамицин, эритромицин). Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей (как типичных, так и "атипичных") тяжелой ВП.
Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин и др.) характеризуются слабой антипневмококковой активностью, описаны случаи неэффективности терапии ВП, вызванной S. pneumoniae.
Из препаратов группы фторхинолонов предпочтение следует отдавать респираторным фторхинолонам (моксифлоксацин, левофлоксацин), которые вводятся внутривенно. Имеются данные контролируемых клинических исследований о сравнимой эффективности со стандартным режимом терапии (комбинация бета-лактамного антибиотика и макролида) монотерапии респираторными фторхинолонами при тяжелой ВП. Однако, подобные исследования немногочисленны, поэтому более надежной является комбинация респираторных фторхинолонов с цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон).
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Первоначальная оценка эффективности АБТ должна проводиться через 48 - 72 часа после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры тела, интоксикации и дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация, или прогрессируют симптомы заболевания, то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходимо пересмотреть тактику АБТ. Рекомендации по смене антибиотиков приведены в таблице 12. При неэффективности терапии бета-лактамом и макролидом целесообразно назначение респираторных фторхинолонов - левофлоксацин, моксифлоксацин (категория доказательств C).
При неэффективности АБТ на втором этапе необходимо провести обследование пациента для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений ВП.
Для оценки состояния пациента и эффективности терапии целесообразно, кроме микробиологической диагностики, осуществлять следующие исследования:
- общий анализ крови: при поступлении, на 2 - 3 день и после окончания АБТ;
- биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, глюкоза, электролиты): при поступлении и через 1 неделю при наличии изменений в первом исследовании или клиническом ухудшении;
- исследование газов артериальной крови (при тяжелом течении): ежедневно до нормализации показателей;
- рентгенография органов грудной клетки: при поступлении и через 2 - 3 недели после начала лечения; при ухудшении состояния - в более ранние сроки.
Таблица 12
ВЫБОР АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА ПРИ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ
СТАРТОВОГО РЕЖИМА ТЕРАПИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
| Препараты на I этапе лечения | Препараты на II этапе лечения | Комментарии |
| Ампициллин | Заменить на или добавить макролид При ухудшении состояния заменить на цефалоспорины III поколения, ингибиторозащищенные аминопенициллины + макролид | Возможны "атипичные микроорганизмы (C. pneumoniae, М. pneumoniae, Legionella spp.), Грам(-) энтеробактерии и S. aureus |
| Ингибиторозащищенные аминопенициллины | Добавить макролид | Возможны "атипичные микроорганизмы (C. pneumoniae, М. pneumoniae, Legionella spp.) |
| Цефалоспорины III поколения | Добавить макролид | Возможны "атипичные микроорганизмы (C. pneumoniae, М. pneumoniae, Legionella spp.) |
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
При нетяжелой ВП АБТ может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 48 - 72 ч. При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7 дней. При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендован 10-дневный курс АБТ (категория доказательств B). Более длительная терапия показана при ВП стафилококковой этиологии или ВП, вызванной энтеробактериями и P. aeruginosa (не менее 14 дней) (категория доказательств C), а при наличии внелегочных очагов инфекции продолжительность лечения определяется индивидуально. При легионеллезной пневмонии обычно достаточно 7 - 14 дневного курса терапии, однако при осложненном течении, внелегочных очагах инфекции и медленном ответе длительность лечения определяется индивидуально (категория доказательств C).
Короткие курсы могут быть недостаточно эффективными у пациентов пожилого возраста, с хроническими сопутствующими заболеваниями, при медленном клиническом ответе на лечение, а также в случаях ВП, вызванной такими возбудителями как S. aureus, P. aeruginosa.
СТУПЕНЧАТАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
При лечении больных пневмониями среднетяжелого/тяжелого течения с симптомами интоксикации рекомендуется соблюдение принципа ступенчатой двухэтапной терапии ("step-down therapy").
Ступенчатая АБТ предполагает 2-этапное применение антибиотиков: начало лечения с парентеральных препаратов с последующим переходом на их пероральный прием сразу после стабилизации клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентеральной АБТ, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания пациента в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности.
Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения. Возможно последовательное применение препаратов, близких по своим антимикробным свойствам и с одинаковым уровнем приобретенной устойчивости. Переход с парентерального на пероральный антибиотик следует осуществлять при стабилизации состояния пациента, снижении температуры тела и улучшении клинической картины ВП (категория доказательств B).
КРИТЕРИИ ПЕРЕХОДА ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО НА ПЕРОРАЛЬНЫЙ ПРИЕМ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ
- температура тела (< 37,5 град. C) при двух измерениях с интервалом 8 ч.;
- уменьшение одышки (менее 20/мин.);
- снижение объема выделяемой мокроты;
- уменьшение интенсивности кашля;
- регресс аускультативных симптомов;
- отсутствие рентгенологических признаков прогрессирования очагово-инфильтративных изменений в легких;
- отсутствие нарушений всасывания в желудочно-кишечном тракте;
- согласие (настроенность) пациентов на пероральное лечение.
На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется в среднем через 2 - 3 дня после начала лечения.
Для ступенчатой терапии используют следующие антибиотики: амоксициллин/клавуланат, левофлоксацин, моксифлоксацин, кларитромицин, азитромицин, спирамицин, эритромицин. Для некоторых антибиотиков, не имеющих лекарственной формы для перорального применения, возможна замена на близкие по антимикробному спектру препараты (например, ампициллин -> амоксициллин, цефотаксим, цефтриаксон -> амоксициллин/клавуланат).
Особое значение имеет режим дозирования, корреспондирующий с высокой или, напротив, низкой комплаентностью. Дополнительные преимущества в этой связи приобретают антибиотики, принимаемые 1 или 2 раза в сутки.
КРИТЕРИИ АДЕКВАТНОСТИ (ЭФФЕКТИВНОСТИ)
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ВП
- температура < 37,5 град. C;
- отсутствие интоксикации;
- отсутствие дыхательной недостаточности (ЧД < 20 в минуту);
- отсутствие гнойной мокроты;
9
- количество лейкоцитов в крови < 10 x 10 /л, нейтрофилов < 80%,
юных форм < 6%;- отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению АБТ или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Длительно сохраняющийся субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции (категория доказательств D). Рентгенологические проявления ВП разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности АБТ (категория доказательств D).
Вместе с тем, при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.
Таблица 13
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СОСТОЯНИЯ, НЕ ЯВЛЯЮЩИЕСЯ ПОКАЗАНИЕМ
ДЛЯ ПРОДОЛЖЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ИЛИ ЗАМЕНЫ
АНТИМИКРОБНОГО ПРЕПАРАТА
| Клинические признаки | Пояснения |
| Стойкий субфебрилитет (температура тела в пределах 37,0 - 37,5 град. C) | При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки |
| Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление легочного рисунка) | Могут наблюдаться в течение 1 - 2 месяцев после перенесенной ВП |
| Сухой кашель | Может наблюдаться в течение 1 - 2 месяцев после перенесенной ВП, особенно у курящих, пациентов с ХОБЛ |
| Сохранение хрипов при аускультации | Сухие хрипы могут наблюдаться в течение 3 - 4 недель и более после перенесенной ВП и отражают естественное течение заболевания (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления) |
| Увеличение СОЭ | Неспецифический показатель, не является признаком бактериальной инфекции |
| Сохраняющаяся слабость, потливость | Проявление постинфекционной астении |
В настоящее время отсутствуют доказательства целесообразности назначения биогенных стимуляторов, антигистаминных препаратов, витаминов, иммуномодуляторов (исключая гранулоцитарный колониестимулирующий фактор и IgG для внутривенного введения), а также длительного применения НПВС и ненаркотических анальгетиков при ВП. Эффективность и безопасность названных ЛС не подтверждены результатами рандомизированных контролируемых клинических исследований, что не дает оснований рекомендовать их для лечения ВП.
В то же время при тяжелой ВП АБТ должна сопровождаться адекватной респираторной поддержкой (выбор метода зависит от степени тяжести дыхательной недостаточности); при наличии показаний применением вазопрессоров, при осложнении ВП рефрактерным септическим шоком - гидрокортизона. Пациентам с ВП показана дезинтоксикационная терапия (5% раствор глюкозы, электролиты); объем жидкости 600 - 1500 мл/сут. - при нетяжелой ВП, 1800 - 3000 мл/сут. - при тяжелой ВП (под контролем ЦВД).
У больных с ХОБЛ проводится бронхолитическая ингаляционная терапия небулизированными растворами, назначаются муколитические препараты ингаляционно или внутрь.
ОЦЕНКА ОТВЕТА НА ЛЕЧЕНИЕ
Ожидаемый ответ на лечение будет зависеть от тяжести течения заболевания, характера возбудителя, иммунологического состояния пациента, изменений на рентгенограмме и адекватности лечения.
Субъективно ответ обычно отмечается в течение 1 - 3 дня от начала лечения. Объективные параметры включают оценку респираторных симптомов (кашель, одышку), температуры, парциального давления кислорода, подсчет лейкоцитов периферической крови и изменения на серийных рентгенограммах. Обычно тщательно документируется температура или время нормализации температуры.
При пневмококковой пневмонии у молодых взрослых в среднем снижение температуры наблюдается на 2,5 сутки от начала лечения. В случае если пневмония сопровождается бактериемией, то температура снижается на 6 - 7 сутки; у пожилых пациентов она может сохраняться дольше.
Пациенты с микоплазменными пневмониями обычно перестают лихорадить в течение 1 - 2 дней от начала лечения, тогда как у иммунокомпетентных пациентов с легионеллезной пневмонией снижение температуры наблюдается на 5 сутки от начала лечения.
Культура крови в случае пневмонии с бактериемией обычно бывает отрицательной через 24 - 48 часов от начала приема антибактериальных средств.
Изменения на рентгенограммах исчезают более медленно, чем клинические признаки, и многократное проведение рентгенологических исследований не требуется. В течение первых нескольких дней лечения имеется часто прогрессирование рентгенологических изменений, несмотря на хороший клинический ответ. Это прогрессирование, вероятно, отражает продолжающиеся воспалительные изменения, даже в отсутствие жизнеспособных бактерий.
Принимая во внимание возраст пациента, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний необходимо определить частоту рентгенологических исследований.
Рентгенологические изменения у большинства пациентов с пневмонией, протекавшей с бактериемией, чей возраст менее 50 лет, исчезают через 2 - 4 недели. Однако, у лиц старше 50 лет, с сопутствующими заболеваниями (особенно страдающих алкоголизмом или ХОБЛ), или у пациентов с тяжелой пневмонией, разрешение пневмонической инфильтрации на рентгенограмме наступает позднее, и только у 20 - 30% через 4 недели изменения могут отсутствовать.
У пациентов с легионеллезной пневмонией рентгенологическое разрешение пневмонии наступает позднее; и только у 55% полное разрешение пневмонии происходит через 12 недель.
Некоторые авторы предлагают заключительное рентгенологическое обследование органов грудной клетки у больных старше 40 лет и/или курящих проводить через 7 - 12 недель от начала лечения для подтверждения разрешения инфильтрации в легочной ткани и исключения такого заболевания, как рак легкого.
При отсутствии адекватного ответа на лечение пневмонии рекомендуется определять прогрессирующее и персистирующее течение пневмонии. Оценка течения пневмонии, не отвечающей на лечение, представлена в табл. 14 (2).
Таблица 14
ПНЕВМОНИЯ, НЕ ОТВЕЧАЮЩАЯ НА ЛЕЧЕНИЕ
| Прогрессирующее течение | Персистирующее течение |
| Прогрессирующая - характеризуется развитием ОДН, требующей респираторной поддержки и/или септического шока в первые 72 часа со времени госпитализации больного | Персистирующая - замедленный регресс пневмонии, когда для достижения критериев клинической стабильности требуется 6 и более дней |
| Причины: - неэффективное лечение; - развитие осложнений, формирование экстрапульмональных очагов инфекции | Причины: - особенности возбудителя; - состояние макроорганизма; - другие заболевания |
ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ
К числу осложнений ВП относятся:
- плевральный выпот (неосложненный и осложненный);
- эмпиема плевры;
- деструкция/ абсцедирование легочной ткани;
- острый респираторный дистресс-синдром;
- острая дыхательная недостаточность;
- септический шок;
- вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева;
- перикардит, миокардит;
- нефрит и др.
При этом особое значение (в том числе и с точки зрения планируемой АБТ) имеют гнойно-деструктивные осложнения заболевания.
Абсцесс легкого характеризуется формированием ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и гнойного расплавления. Развитие абсцесса легкого связывается, прежде всего, с анаэробными возбудителями - Bacteroides spp., F. Nucleatum, Peptostreptococcus spp. и др. - нередко в сочетании с энтеробактериями или S. aureus. Антибиотиками выбора являются амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат в/в. К альтернативным препаратам относятся: цефалоспорины III - IV поколений, ципрофлоксацин или левофлоксацин + метронидазол или карбапенемы. Длительность терапии определяется индивидуально, но, как правило, составляет не менее 3 - 4 недель.
Эмпиема плевры (гнойный плеврит) характеризуется скоплением гноя в плевральной полости. Основными возбудителями эмпиемы плевры являются анаэробы, нередко в сочетании с грамотрицательными аэробными бактериями.
В большинстве случаев удается осуществить этиотропную АБТ с учетом данных микробиологического исследования содержимого плевральной полости.
Если гнойный выпот оказывается стерильным, следует назначать антибиотики (или их комбинацию), обладающие активностью в отношении вероятных возбудителей - в случаях так называемой острой постпневмонической эмпиемы плевры это, прежде всего, S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus и H. Influenzae. В данной клинической ситуации предпочтение следует отдавать цефалоспоринам III - IV поколения.
Реже - при подостром/хроническом течении эмпиемы, - этиологическое значение приобретают анаэробные стрептококки, бактероиды и грамотрицательные энтеробактерии. В этой связи препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, а к альтернативным относятся цефалоспорины III - IV поколений, карбапенемы. Как правило, наряду с АБТ приходится прибегать к торакотомическому дренированию, и в редких случаях - к торакоскопии и декортикации.
НЕРАЗРЕШАЮЩАЯСЯ (МЕДЛЕННО РАЗРЕШАЮЩАЯСЯ) ПНЕВМОНИЯ
Затяжная или неразрешающаяся/медленно разрешающая пневмония - клинические ситуации, когда на фоне улучшения клинической картины через 4 недели от начала болезни не удается достичь полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких.
У большинства больных ВП к исходу 3 - 5 дней после начала потенциально эффективной АБТ нормализуется температура тела и регрессируют другие клинические проявления заболевания. При этом рентгенологическое выздоровление, как правило, отстает от клинического. В тех же случаях, когда на фоне улучшения клинической картины к исходу 4-й недели от начала заболевания не удается достичь полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких, следует говорить о неразрешающейся (медленно разрешающейся) или затяжной ВП.
В подобной клинической ситуации следует, прежде всего, установить возможные факторы риска затяжного течения заболевания: а) возраст старше 55 лет; б) алкоголизм; в) наличие сопутствующих инвалидизирующих заболеваний внутренних органов (ХОБЛ, ЗСН, почечная недостаточность, злокачественные новообразования, сахарный диабет и др.); г) тяжелое течение ВП; д) мультилобарная инфильтрация; е) высоковирулентные возбудители заболевания (L. pneumophila, S. aureus, грамотрицательные энтеробактерии); ж) курение; з) клиническая неэффективность стартовой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз и лихорадка); и) вторичная бактериемия.
В ряду возможных причин медленного разрешения ВП может быть вторичная резистентность возбудителей к антибиотикам. Так, например, факторами риска антибиотикорезистентности S. pneumoniae являются возраст > 65 лет, терапия бета-лактамами в течение предшествующих 3 месяцев, алкоголизм, иммунодефицитные заболевания/состояния (включая прием системных глюкокортикоидов), множественные сопутствующие заболевания внутренних органов.
Особое внимание должно быть уделено правильности выбора эмпирической АБТ, режима дозирования и соблюдению пациентом врачебных рекомендаций. Необходимо быть уверенным в том, что при назначенном режиме терапии создается необходимая концентрация в очаге инфекции, а значит должны быть исключены "секвестрированные" фокусы инфекции (например, эмпиема плевры, абсцесс легкого, внеторакальные "отсевы").
Исключительное значение имеет дифференциальная диагностика ВП затяжного течения с очагово-инфильтративным туберкулезом легких.
И, наконец, следует иметь в виду широкий круг неинфекционных заболеваний, порой весьма напоминающих пневмонию и создающих в этой связи известные дифференциально-диагностические трудности.
ПРИЧИНЫ ОТСУТСТВИЯ ЭФФЕКТА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИЙ
А.Диагноз пневмонии не корректен:
- застойная сердечная недостаточность;
- рак легкого;
- туберкулез легких;
- тромбоэмболия в систему легочной артерии;
- саркоидоз;
- лекарственная реакция.
Б.Диагноз пневмонии корректен:
1) причины, связанные с антибиотиком:
- неверно выбранный антибиотик;
- недостаточная суточная доза антибиотика;
- неверная частота приема антибиотика;
- побочные реакции на препарат;
2) причины, связанные с макроорганизмом:
- неадекватный ответ больного на лечение антибиотиком;
- развитие суперинфекции в легких;
- формирование эмпиемы плевры;
3) причины, связанные с патогеном:
- резистентность патогена к назначенному антибиотику;
- наличие других патогенов (кислотоустойчивые палочки, грибковая флора, вирусная инфекция).
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Больные, у которых нет эффекта при лечении или у которых состояние │
│ ухудшилось в течение 48 - 72 часов от начала антибактериальной терапии │
└────────┬─────────────────────────────────────┬──────────────────────────┘
\\/ \\/
┌──────────────┐ ┌──────────────┐
│ Диагноз │ │ Диагноз │
│ некорректный │ │ корректный │
└──────┬───────┘ └──────┬───────┘
│ \/
│ ┌───────────────┐ ┌──────────────┐
│ │ ПРИЧИНЫ ├─>│ Проблема ├──────────┐
│ └───────┬───────┘ │ возбудителя │ │
│ │ └──────┬───────┘ │
│ \/ \/ │
│ ┌───────────────┐ ┌──────────────┐ │
│ │ Состояние │ │ Проблема │ │
│ │ организма │ │ лекарства │ │
│ └───────┬───────┘ └──────┬───────┘ │
\\/ \\/ \\/ \\/
┌─────────────────┐ ┌───────────────┐ ┌──────────────┐ ┌───────────────┐
│1. Застойная │ │1. Локальные │ │1. Ошибка │ │1. Возбудитель │
│сердечная │ │факторы (т.е. │ │в выборе │ │устойчив │
│недостаточность. │ │обструкция или │ │антибиотика. │ │к действию АБП.│
│2. Тромбоэмболия.│ │повреждение │ │2. Ошибка │ │2. Возбудитель │
│3. Неоплазма. │ │тела). │ │в дозе или │ │другой. │
│4. Саркоидоз. │ │2. Неадекватный│ │частоте. │ │3. Возбудителем│
│5. Лекарственная │ │ответ │ │3. Плохой │ │является │
│аллергия. │ │организма. │ │комплайнс │ │микобактерия. │
│6. Кровоизлияние │ │3. Формирование│ │(невыполнение │ │4. Возбудителем│
└─────────────────┘ │легочной │ │назначений). │ │являются грибы │
│суперинфекции. │ │4. Побочное │ │или вирусы │
│4. Эмпиема │ │действие │ └───────────────┘
└───────────────┘ │лекарственного│
│препарата │
└──────────────┘Рис. 2. Причины отсутствия эффекта при лечении пневмоний
Схема обследования пациента с синдромом медленно разрешающейся (затяжной) ВП дана на рис. 3.
┌─────────────────────────────────────────┐
│ Медленно разрешающаяся пневмония │
└────────────────────┬────────────────────┘
\\/
┌─────────────────────────────────────────┐
│Наличие факторов риска затяжного течения │
│ заболевания │
└───────┬─────────────────────────┬───────┘
да нет
│ │
\\/ \\/
┌─────────────────────────┐ ┌─────────────────────────┐
│ Контрольное │ │ Дополнительное │
│ рентгенографическое │ │ обследование │
│ обследование │ │(компьютерная томография,│
│ через 4 недели │ │фибробронхоскопия и др.) │
└────────────┬────────────┘ └─────────────────────────┘
\\/ /\\
┌─────────────────────────┐ │
│Разрешение пневмонической├─────────нет──────────┘
│ инфильтрации │
└─────────────────┬───────┘
да│
\\/
┌─────────────────────────────────────────┐
│ Больной в дополнительном обследовании │
│ не нуждается │
└─────────────────────────────────────────┘Рис. 3. Схема обследования пациента с синдромом медленно разрешающейся (затяжной) ВП
Во время эпидемии гриппа возрастает частота стафилококковых пневмоний, при лечении которых целесообразно использовать аминопенициллины с ингибиторами бета-лактамаз (или респираторные фторхинолоны).
Если факторы риска медленного разрешения ВП присутствуют, и одновременно в течение заболевания наблюдается клиническое улучшение, то целесообразно спустя 4 недели провести контрольное рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Если же клинического улучшения не отмечается, и (или) у пациента отсутствуют факторы риска медленного разрешения ВП, то, безусловно, показано проведение в незамедлительном порядке дополнительного обследования (компьютерная томография органов грудной клетки, фибробронхоскопия и другие методы исследования).
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Заболеваемость ВП среди всех возрастных групп в развитых странах составляет 3 - 6%, у лиц пожилого и старческого возраста этот показатель возрастает до 25 - 40% и даже до 51,1 - 55,6% (15, 16 ). Летальность при ВП у пожилых составляет от 10 до 26 - 33% (16). При проведении мультивариантного анализа были установлены пять основных факторов риска осложненного/фатального течения ВП, в том числе и возраст старше 65 лет. По мнению других авторов, сам по себе возраст не является значимым фактором риска неблагоприятного исхода заболевания, а за последний в большей степени оказываются ответственными сопутствующие заболевания (12, 16 ).
В таблице 15 представлены факторы риска развития ВП у пожилых пациентов.
Таблица 15
НЕЗАВИСИМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ВП У ПОЖИЛЫХ
┌───────────────────────────────────────┬─────────────────────┬───────────┐ │ Факторы риска │ Отношение шансов │ р │ │ │ развития ВП │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────┤ │Образ жизни и статус питания │ │ │ │ Курение │2,01 (1,26 - 3,36) │ 0,004 │ │ Увеличение потребления алкоголя <*> │1,69 (1,08 - 2,61) │ 0,006 │ │ Дисфагия │3,76 (1,60 - 8,88) │ 0,002 │ │ Упадок сил │7,94 (3,77 - 16,69) │ < 0,001 │ │ Недостаточное питание │1,83 (1,19 - 2,80) │ 0,006 │ │ Потеря массы тела >10% по сравнению │1,90 (1,30 - 2,60) │ < 0,050 │ │с обычной │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────┤ │Сопутствующие заболевания │ │ │ │ Хроническая сердечная недостаточность│2,07 (1,22 - 3,49) │ 0,007 │ │ (ХСН) │ │ │ │ Сердечно-сосудистые заболевания, │1,20 (1,10 - 1,40) │ < 0,050 │ │ не осложненные ХСН │ │ │ │ Заболевания почек │4,05 (1,98 - 8,35) │ < 0,001 │ │ ХОБЛ │13,53 (7,80 - 23,48) │ < 0,001 │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────┤ │Факторы окружающей среды │ │ │ │ Пассивное курение │1,76 (1,04 - 2,90) │ 0,040 │ │ Воздействие атмосферных поллютантов │3,69 (2,37 - 5,75) │ < 0,001 │ ├───────────────────────────────────────┴─────────────────────┴───────────┤ │<*> > 5/мес. по сравнению с его употреблением за последние 12 мес. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Примечание: ассоциация между фактором риска и вероятностью развития заболевания считается значимой, если показатель "отношение шансов" превышает 1 при р < 0,05. Отношение шансов больше 1 указывает на повышенный риск развития ВП. Чем сильнее связь между фактором риска и вероятностью развития заболевания, тем выше отношение шансов.
Этиология ВП у пожилых пациентов устанавливается редко, что объясняется отсутствием эффективного кашля, а также контаминацией получаемых образцов мокроты микроорганизмами, колонизирующими ротоглотку у данной категории пациентов. В ходе многочисленных исследований установлен спектр наиболее вероятных возбудителей заболевания, к числу которых, прежде всего, относятся S. pneumoniae, H. influenzae, грамотрицательные энтеробактерии и золотистый стафилококк. Напротив, в отличие от пациентов молодого и среднего возраста такие "атипичные" возбудители, как M. pneumoniae и C. pneumoniae, в этиологической структуре ВП у пожилых встречаются относительно редко.
Клинические проявления ВП у пожилых характеризуются "атипизмом", порой существенно отличаясь от таковых у пациентов молодого и среднего возраста. Нередко в картине заболевания на первый план выходят симптомы и признаки обострения или декомпенсации сопутствующих заболеваний/патологических состояний. Примерно у 25% больных в возрасте старше 65 лет, переносящих ВП, отсутствует лихорадка, лейкоцитоз регистрируется лишь в 50 - 70% случаев. Клиническая симптоматика нередко может быть представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, интеллектуально-мнестическими расстройствами. Необходимо с особым вниманием относиться к таким возможным проявлениям заболевания. Пренебрежение этим ведет к поздней диагностике заболевания, позднему началу лечения и, очевидно, ухудшает прогноз.
Выбор места лечения у пожилых больных ВП. Согласно мнению международных и российских экспертов возраст пациента старше 60 - 65 лет, независимо от степени тяжести заболевания, рассматривается, как самостоятельное показание для госпитализации.
По современным представлениям антибактериальная терапия ВП у пожилых не должна отличаться от таковой у пациентов других возрастных групп. В качестве основания для этого могут быть данные о том, что спектр возбудителей не отличается от такового у других категорий больных. При выборе АБТ предпочтение отдается препаратам, активным в отношении ключевых возбудителей заболевания, - прежде всего, S. pneumoniae и H. influenzae. В происхождении заболевания у этих пациентов, вероятно, имеют значение и "атипичные" микроорганизмы. По результатам исследований наименьшая частота летальных исходов имела место у пациентов, получающих либо комбинированную терапию - цефалоспорины II - III поколений + макролид либо монотерапию фторхинолонами, т.е. терапию, активную в отношении всех потенциальных возбудителей ВП, как типичных, так и "атипичных".
Следует принимать во внимание то обстоятельство, что наряду с предшествующей в течение последних 3 месяцев терапией бета-лактамами, хроническим алкоголизмом, иммунодефицитными состояниями (в том числе, обусловленными длительным приемом СКС) пожилой возраст (>= 65 лет) и нередко сопутствующие заболевания внутренних органов (прежде всего сердечно-сосудистой системы и органов дыхания) рассматриваются как факторы риска лекарственной устойчивости S. pneumoniae.
В связи с вышеизложенным, эмпирическая АБТ ВП у пациентов пожилого возраста (старше 65 лет) может быть представлена следующим образом (таблица 16).
Таблица 16
ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВП
У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
| Состояние | Место лечения | Рекомендуемая АБТ |
| Стабильное (без ухудшения) | На дому, в учреждениях длительного ухода | Ингибиторозащищенный аминопенициллин +/- макролид внутрь, или цефалоспорин III поколения без антисинегнойной активности +/макролид внутрь, или респираторный фторхинолон внутрь |
| Стабильное (без ухудшения) | Стационар, отделение общетерапевтическое, терапевтическое, пульмонологическое | Цефалоспорин III - IV поколения +/макролид внутрь, или эртапенем +/макролид внутрь, или респираторный фторхинолон внутрь |
| Нестабильное (ухудшение) | Стационар, ПИТ/ОРИТ | Цефалоспорин III - IV поколения или карбапенем с антисинегнойной активностью + фторхинолон (ципрофлоксацин или левофлоксацин) или метронидазол Ванкомицин или линезолид |
--------------------------------
<*> При подозрении на P. aeruginosa и Acinetobacter spp.
<**> При подозрении на аспирацию.
<***> При подозрении на метициллинорезистентный S. aureus.
При выборе АБТ врачу необходимо учитывать клиническую фармакологию антибиотиков у лиц пожилого возраста, а также возможные лекарственные взаимодействия (принимая во внимание многообразие сопутствующих заболеваний). Так, в связи с возрастными изменениями функции почек может возникнуть необходимость коррекции режима дозирования антибиотиков; в первую очередь это касается аминогликозидов и ко-тримоксазола. При имеющейся патологии печени и желчевыводящих путей возможны изменения кинетики антибиотиков, подвергающихся метаболизму в печени или выделяющихся с желчью, - линкозамидов, метронидазола, макролидов. У пациентов с патологией желчного пузыря следует с осторожностью применять цефтриаксон (риск развития псевдохолелитиаза).
С возрастом в желудке закономерно уменьшается образование соляной кислоты и как следствие этого наблюдается повышение pH желудочного содержимого. Помимо этого снижается скорость опорожнения желудка и кровоснабжение тонкой кишки. Однако, несмотря на эти инволютивные изменения, абсорбция принимаемых внутрь ЛС существенно не страдает, отмечается лишь умеренное снижение скорости абсорбции. Практически отсутствует информация о том, какое влияние могут оказать на всасывание антибиотиков в желудочно-кишечном тракте принимаемые пожилыми пациентами блокаторы H2-рецепторов, ингибиторы протонной помпы.
В таблице 17 представлены потенциальные взаимодействия антибиотиков с различными группами других ЛС, которые нередко принимают пациенты старшего возраста.
Таблица 17
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ АНТИБИОТИКОВ
У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
┌───────────────────────┬────────────────┬────────────────────────────────┐ │ Антибиотики │ Другие │Возможные негативные последствия│ │ │ лекарственные │ │ │ │ средства │ │ ├───────────────────────┼────────────────┼────────────────────────────────┤ │Аминогликозиды │Петлевые │Повышение ототоксичности │ │ │диуретики │аминогликозидов │ │ │ │ │ │Отдельные цефалоспорины│Антикоагулянты │Потенцирование антикоагулянтного│ │(например, цефоперазон)│ │действия │ │ │ │ │ │Отдельные фторхинолоны │Теофиллин │Повышение сывороточной │ │(например, │ │концентрации теофиллина │ │ципрофлоксацин) │ │ │ │ │ │ │ │Макролиды │Цизаприд │Удлинение интервала QT на ЭКГ, │ │ │Терфенадин │риск развития фатальной │ │ │Астемизол │желудочковой тахикардии │ │ │ │ │ │Метронидазол │Варфарин │Потенцирование антикоагулянтного│ │ │ │действия │ │ │ │ │ │Тетрациклины, │Дигоксин │Повышение сывороточной │ │триметоприм │ │концентрации дигоксина │ │ │ │ │ │Триметоприм │Калийсберегающие│Гиперкалиемия │ │ │диуретики │ │ └───────────────────────┴────────────────┴────────────────────────────────┘
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АБТ
- у пожилых пациентов сроки рентгенологического "выздоровления" существенно отстают от таковых у больных ВП молодого и среднего возраста. Так, при пневмококковой пневмонии у пациентов моложе 50 лет полное разрешение очагово-инфильтративных изменений в легких в течение 4 недель наблюдается в 82 - 93%, а у пациентов старше 50 лет - только в 43 - 75% случаев (19);
- сопутствующие заболевания, в ряду которых особое место занимает ЗСН ("застой" сурфактанта и нарушения лимфатического оттока создают благоприятные условия для роста микроорганизмов);
- особенности течения ВП у лиц старшего возраста (возможное отсутствие лихорадки, озноба, болей в груди), которые объясняют нередко позднюю диагностику заболевания и, соответственно, задержку с назначением АБТ. Эти обстоятельства могут обусловить как более тяжелое течение пневмонии, так и более ее медленное обратное развитие.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
1.Больные, перенесшие нетяжелую пневмонию без сопутствующих заболеваний внутренних органов, диспансерному наблюдению не подлежат.
2.Больные с сопутствующими заболеваниями внутренних органов, перенесшие нетяжелую пневмонию, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев с 2-кратным посещением врача:
- через 1 месяц с момента окончания лечения.
Клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений на момент окончания лечения;
- через 6 месяцев с момента окончания лечения.
Клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений при последнем посещении врача.
По показаниям: консультация пульмонолога или фтизиатра.
3.Больные, перенесшие тяжелую пневмонию и/ или пневмонию с осложнениями, подлежат диспансерному наблюдению в течение 12 месяцев с 3-кратным посещением врача:
- через 1 месяц с момента окончания лечения.
Клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений на момент выписки;
- через 6 месяцев с момента окончания лечения.
Клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений при последнем посещении врача;
- через 12 месяцев с момента окончания лечения.
Клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений при последнем посещении врача.
По показаниям: консультации фтизиатра и пульмонолога.
ПРОФИЛАКТИКА
В настоящее время с целью профилактики ВП используются пневмококковая и гриппозная вакцины.
ВОЗ, Совещательный комитет по иммунизации США и Российское респираторное общество признают, что единственным способом, позволяющим существенно повлиять на заболеваемость пневмококковыми инфекциями, является вакцинация. Целесообразность применения пневмококковой вакцины объясняется, прежде всего, тем, что и сегодня S. pneumoniae остается ведущим возбудителем ВП у взрослых и, несмотря на доступную эффективную АБТ, обусловливает высокую заболеваемость и летальность. С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе и пневмококковой ВП с вторичной бактериемией применяют 23-валентную неконъюгированную вакцину ("ПНЕВМО-23"), содержащую очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S. pneumoniae (категория доказательств A). Вакцина рекомендуется для назначения детям с возраста 2 лет и взрослым, имеющим фоновые медицинские состояния, связанные с риском для развития пневмококковых инфекций и их осложнений. Для вакцинации необходима одна доза (0,5 мл). Ревакцинация рекомендуется не ранее чем через 3 года после первичной вакцинации.
Категории лиц, которым рекомендуется проведение пневмококковой вакцинации, представлены в таблице 18.
Таблица 18
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
НЕКОНЪЮГИРОВАННОЙ ПНЕВМОКОККОВОЙ ВАКЦИНЫ
(КОМИТЕТ СОВЕТНИКОВ ПО ИММУНИЗАЦИОННОЙ ПРАКТИКЕ
(ACIP), 1997)
┌────────────────────────────────────┬─────────┬──────────────────────────┐ │ Популяции, которым рекомендована │Степень │ Ревакцинация <2> │ │ вакцинация │доказа- │ │ │ │тельности│ │ │ │<1> │ │ ├────────────────────────────────────┼─────────┼──────────────────────────┤ │Пациенты в возрасте > 65 лет <3> │ A │Вторая доза рекомендована,│ │без иммунодефицита │ │если вакцина была получена│ │ │ │> 5 лет назад и на момент │ │ │ │ее применения пациенту │ │ │ │было < 65 лет │ ├────────────────────────────────────┼─────────┼──────────────────────────┤ │Лица в возрасте > 2 и < 65 лет │ │Не рекомендуется │ │с хроническими заболеваниями: │ │ │ │- сердечно-сосудистой системы (ЗСН, │ A │ │ │кардиомиопатии); │ │ │ │- легких (ХОБЛ); │ A │ │ │- сахарным диабетом; │ A │ │ │- алкоголизмом; │ B │ │ │- циррозом печени; │ B │ │ │- ликвореей │ B │ │ ├────────────────────────────────────┼─────────┼──────────────────────────┤ │Лица в возрасте > 2 и < 65 лет │ A │Если в возрасте > 10 лет, │ │с функциональной или органической │ │рекомендована ревакцинация│ │аспленией (с серповидно-клеточной │ │через 5 лет │ │анемией, после спленэктомии) │ │после предыдущей дозы │ ├────────────────────────────────────┼─────────┼──────────────────────────┤ │Лица в возрасте > 2 и < 65 лет, │ C │Не рекомендуется │ │живущие в определенных условиях │ │ │ │окружающей среды, или из особой │ │ │ │социальной среды (аборигены Аляски │ │ │ │и др.) │ │ │ ├────────────────────────────────────┼─────────┼──────────────────────────┤ │Лица с иммунодефицитными состояниями│ C │Однократная ревакцинация, │ │в возрасте > 2 лет, включая │ │если прошло, как минимум, │ │пациентов с: │ │5 лет с момента │ │- ВИЧ-инфекцией; │ │получения первой дозы │ │- лимфомой и лейкемией; │ │ │ │- лимфогранулематозом; │ │ │ │- болезнью Ходжкина; │ │ │ │- множественной миеломой; │ │ │ │- генерализованными злокачественными│ │ │ │новообразованиями; │ │ │ │- на иммуносупрессивной терапии │ │ │ │(включая лучевую терапию, │ │ │ │длительный курс кортикостероидов │ │ │ │или химиотерапию); │ │ │ │- ХПН; │ │ │ │- нефротическим синдромом; │ │ │ │- при трансплантации костного мозга │ │ │ │или органов │ │ │ └────────────────────────────────────┴─────────┴──────────────────────────┘
Примечание:
<1> A - достоверные эпидемиологические данные и значительные клинические преимущества использования вакцины; B - умеренные доказательства эффективности использования вакцины; C - эффективность вакцинации не доказана, однако, высокий риск развития заболевания, потенциальные преимущества и безопасность вакцины создают основу для проведения иммунизации.
<2> Степень доказательности для всех рекомендаций по ревакцинации - C.
<3> Если иммунизационный статус не известен, пациентам этих групп рекомендована вакцинация.
Поскольку пациентам, нуждающимся во введении пневмококковой вакцины, нередко требуется применение и гриппозной вакцины, то следует помнить, что обе вакцины могут вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных реакций или снижения иммунного ответа (категория доказательств A).
Эффективность гриппозной вакцины в предотвращении развития гриппа и его осложнений (в т.ч. и ВП) у здоровых лиц моложе 50 лет оценивается весьма высоко (категория доказательств A). У лиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация оказывается умеренно эффективной, но при этом способна снизить частоту эпизодов инфекции верхних дыхательных путей, ВП, госпитализации и смерти (категория доказательств C).
Выделяют следующие целевые группы для проведения вакцинации:
- лица старше 50 лет;
- лица, проживающие в домах длительного ухода для престарелых;
- пациенты с хроническими бронхолегочными (включая бронхиальную астму) и сердечно-сосудистыми заболеваниями;
- взрослые, подлежащие постоянному медицинскому наблюдению и находившиеся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатии, иммунодефицитные состояния (включая ВИЧ-инфекцию);
- женщины во II и III триместрах беременности.
Поскольку вакцинация медицинских работников уменьшает риск летального исхода среди пациентов отделений сестринского ухода, то показания к ее проведению расширяются за счет включения таких контингентов как:
- врачи, медсестры и другой персонал больниц и амбулаторных учреждений;
- сотрудники отделений длительного ухода;
- члены семей (включая и детей) лиц, входящих в группы риска;
- медицинские работники, осуществляющие уход на дому за лицами, входящими в группы риска.
Оптимальное время для проведения вакцинации это октябрь - первая половина ноября. Вакцинация проводится ежегодно, так как уровень защитных антител снижается в течение года (категория доказательств A).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е. Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. М., 2010.
2.L.M. Mandell, R.G. Wunderink, A. Anzueto, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis 2007; 44 (Suppl 2): 27-72.
3.Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections/Guest Editor: Didier Raoult. The official publication of the European Respiratory Society and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 1-24.
4.Лещенко И.В., Бобылева Клинико-организационное руководство: "Внебольничная пневмония" (территориальный стандарт)/ Под ред. А.Г. Чучалина. Екатеринбург, 2002.
5.Территориальный клинико-организационный стандарт "Интенсивная терапия реанимационных синдромов". Екатеринбург, 2005. Временные стандарты интенсивной терапии реанимационных синдромов. Екатеринбург, 2001.
6.Лещенко И.В., Трифанова Н.М., Руднов В.А. и др. Анализ летальности и оценка эффективности антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии в Свердловской области. Клиническая микробиология и антибактериальная химиотерапия 2006; 8 (3): 280-288.
7.Михайлова Д.О., Лещенко И.В., Бобылева З.Д. и др. Первая вспышка легионеллезной инфекции в Свердловской области. Алгоритм диагностики и лечения. Уральский медицинский журнал 2007; 8: 4-10.
8.Михайлова Д.О., Скляр М.С., Никонов Б.И. и др. Организация медицинской помощи больным с легионеллезной пневмонией в период вспышки в Свердловской области. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии 2008; 2: 107-110.
9.Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A., File T.M. Jr., Musher D.M., Fine M.J. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000; 31: 347-382.
10.Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A., e.a. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A meta-analysis. JAMA 1996; 275: 134-141.
11.Woodhead M. Community-acquired pneumonia in Europe: causative pathogens and resistance patterns. Eur Respir J 2002; 36: 20-27.
12.Трифанова Н.М., Лещенко И.В. Факторы риска летального исхода при тяжелой внебольничной пневмонии. Уральский медицинский журнал 2008; 13: 114-121.
13.Bone RC, Balk RA, Cerra FB. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992; 101: 1644-1655. (Medline).
14.Bone R.C. Toward an Epidemiology and Natural History of SIRS. JAMA 1992; 268: 3452-3455.
15.Marrie T.J. Epidemiology of community-acquired pneumonia in the elderly. Semin. Respir. Infect. 1990; 5: 260-268.
16.Feldman C. Pneumonia in the elderly. Clin. Chest Med; 1999; 20: 563-573.