Приложение к Приказу от 24.07.2012 г № 816-П Форма
Форма отчетности о состоянии антирабической помощи пострадавшим от покусов, оцарапывания и ослюнения животными
| Название межмуниципального центра | Название муниципальных образований, закрепленных за межмуниципальным центром | Название ЛПУ | Количество пострадавших от покусов | |||||||||||||
| Число пострадавших (число всех лиц, обратившихся за медицинской помощью в ЛПУ) | В том числе пострадали от укусов животными | Наименование территории, где были получены укусы | ||||||||||||||
| Всего | В том числе | Бешеными | Дикими | Грызунами | Собаками | Кошками | Прочими | МО Свердловской области | Другие регионы РФ | |||||||
| Взрослые | Дети | Домовые | Дикие | Известные | Неизвестные | Известные | Неизвестные | |||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
| (пример заполнения) ГБУЗ СО "Алапаевская ЦГБ" | Алапаевск | |||||||||||||||
| Алапаевское МО | ||||||||||||||||
| Махневское МО | ||||||||||||||||
| Артемовский | ||||||||||||||||
| Реж | ||||||||||||||||
| ИТОГО: | ||||||||||||||||
Продолжение таблицы
| Название межмуниципального центра | Название муниципальных образований, закрепленных за межмуниципальным центром | Охват лечебно-профилактической иммунизацией | Госпитализированы для проведения курса прививок | |||||||||||||||||||||
| Число подлежащих лечебнопрофилактическим прививкам (2, 3 категории повреждения) | Назначен курс | Получили полный курс лечебно-профилактического лечения | Не получили лечебно-профилактическое лечение | Получили МИБП | Реакции и осложнения при введении МИБП | |||||||||||||||||||
| Всего | В том числе | Всего | В том числе | Всего | В т.ч. (в зависимости от) | Всего | в том числе | КОКАВ | КОКАВ + иммуноглобулин | КОКАВ | КОКАВ + иммуноглобулин | Всего | В том числе | |||||||||||
| Взрослые | Дети | Взрослые | Дети | с повреждениями 2 категории | с повреждениями 3 категории | Отказались от прививок | Самовольно прекратили | Отсутствие вакцины в ЛПУ (запись врача в форму N 045-у) | Переданы по месту жительства | лица, получившие тяжелые и множественные укусы и укусы опасной локализации | лица, проживающие в сельской местности | лица, прививающиеся повторно | лица, имеющие отягощенный анамнез (неврологический, аллергологический и т.д.) | |||||||||||
| 1 | 2 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 |
| (пример заполнения) ГБУЗ СО "Алапаевская ЦГБ" | Алапаевск | |||||||||||||||||||||||
| Алапаевское МО | ||||||||||||||||||||||||
| Махневское МО | ||||||||||||||||||||||||
| Артемовский | ||||||||||||||||||||||||
| Реж | ||||||||||||||||||||||||
| ИТОГО: | ||||||||||||||||||||||||
Примечание: 1) отчет составляется в формате Microsoft Excel.