Приложение к Приказу от 21.08.2012 г № 948-П

РАСШИРЕНИЕ
ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ, ДЫХАТЕЛЬНАЯ ГИМНАСТИКА,
МЕТОДЫ УЛУЧШЕНИЯ ДРЕНИРОВАНИЯ МОКРОТЫ
ПРИМЕРНЫЙ КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ
ДЛЯ БОЛЬНЫХ С ПНЕВМОНИЕЙ В СТАЦИОНАРЕ

N	Исходное положение	Описание упражнений	Число повторов	Методические указания
1.	Сидя на стуле, спина плотно прижата к спинке стула, плечи, руки, голова опущены, мышцы расслаблены, ноги слегка вытянуты вперед	Сделать 5 - 6 поверхностных вдохов		Постепенное включение системы органов дыхания в тренировочный процесс. Глубокий вдох и сколько-нибудь резкий выдох могут вызвать спазм бронхов и привести к приступу бронхиальной астмы. Вдох через нос - пауза, активный выдох через губы, сложенные трубочкой
2.	То же, голова поднята вверх	Вдох поверхностный, спокойный, выдох слегка удлиненный с произношением звуков (вдвое больше вдоха): "шш", "чч" и заканчивать "нн"	4 - 5	Упражнения с произношением звуков действуют по типу вибрационного массажа, способствуют снятию спазма с мелких бронхов
3.	То же	Вдох глубокий, спокойный, медленный, пауза, выдох спокойный, медленный с произношением звуков "аа", "ии" и закончить "мм" - пауза 2 3 сек.	4 - 5	Это способствует лучшему смешению вдыхаемого воздуха с альвеолярным
4.	То же, вокруг грудной клетки полотенце, его концы в руках пациента	Насколько возможно медленный, спокойный, глубокий вдох через нос. На медленном выдохе (через суженные губы) грудная клетка максимально сдавливается полотенцем	3 - 4	Это способствует тренировке правильного соотношения вдох выдох, удлинению выдоха и углублению вдоха, восстановлению эластичности альвеол
5.	Сидя на стуле, спина плотно прижата к спинке стула, плечи, руки, голова опущены, мышцы расслаблены, ноги слегка вытянуты вперед	Осуществить полное расслабление тела
6.	То же, с приподнятой головой	После спокойного вдоха на выдохе наклоны туловища в стороны, "насос"	4 - 5	Укрепление межреберной мускулатуры, улучшение альвеолярной вентиляции

ПРИМЕРНЫЙ КОМПЛЕКС ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ
В СТАДИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ ПРИ ЭКССУДАТИВНОМ ПЛЕВРИТЕ

N	Исходное положение	Описание упражнений	Число повторов	Методические указания
1.	Лежа, руки вдоль корпуса	Полное и спокойное дыхание	3 - 4	Дыхание ритмичное
2.	То же	Перейти в положение сидя, опустить ноги, встать	1 мин.
3.	Стоя	Ходьба спокойная по палате	3 - 5
4.	Сидя на стуле, руки к плечам	Отвести плечи в стороны вдох, опустить - выдох	3 - 5	С учетом болевых ощущений в боку
5.	Сидя на стуле, упор руками сзади в сиденье	Прогнуть корпус - вдох, небольшой наклон корпуса - выдох	По 3 - 4	Не задерживать дыхание
6.	Сидя, руки опущены, ноги расставлены	Отвести одну выпрямленную руку в сторону вверх вдох, опустить - выдох	3 - 5	Поочередно каждой рукой
7.	Сидя, руки перед грудью	С разведение рук в стороны - вдох, руки перед грудью с наклоном корпуса вперед - выдох	1 - 2 мин.	Полное и глубокое дыхание
8.	Стоя, руки на талии	Ходьба в спокойном темпе по палате, ходьба на носках, ходьба обычная	3 - 5	Допускается разнообразить упражнение элементами движения рук
9.	Сидя, концы пальцев на подбородке	Развести локти - вдох, привести их к груди, живот втянуть - выдох		Глубокое дыхание
10.	Сидя, руки на талии	Спокойное дыхание	4 - 6

КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ
ДЛЯ УКРЕПЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ МУСКУЛАТУРЫ
1.И.П. - лежа на спине, мешок с песком на области диафрагмы. После умеренного вдоха, мешок силой мышц брюшного пресса поднимают вверх, затем на медленном выдохе через губы, сложенные трубочкой, опускают вниз. Упражнение повторяют 4 - 5 раз (если глубокий вдох переносится хорошо, то упражнения можно начинать с него).
2.И.П. - лежа на боку, мешок с песком на боковой поверхности грудной клетки. Во время вдоха руку поднимают вверх, на выдохе руку опускают и мешок поднимают как можно выше. Чтобы выдох был продолжительнее и полнее, на мешок с песком надавливают плечом.
3.И.П. - сидя, кисти к плечам, в руках гантели. После вдоха на выдохе делают вращательные движения в плечевых суставах то в одну, то в другую сторону.
4.И.П. - сидя на стуле, ноги вытянуты и расставлены на ширине плеч, в руках гантели. Развести руки в стороны - умеренный вдох, при медленном выдохе наклоняться и доставать гантелью носок то правой, то левой ногой.
5.И.П. - то же. После вдоха на выдохе наклонить туловище вперед, усиливая наклон поднятой вверх рукой. Повторить то же упражнение влево.
6.И.П. - то же. Ноги вместе, вытянуты вперед, руки на коленях в руках палка. На вдохе поднять палку над головой и на медленном выдохе наклониться вперед, доставая палкой стопы. На выдохе можно произносить гласные (у, и) и шипящие (ш, ч) звуки.
7.И.П. - сидя на стуле, после умеренного вдоха и медленного выдоха "ходьба" сидя с произношением то гласных, то шипящих звуков.
8.И.П. - стоя у стула, держась за его спинку, после вдоха на медленном выдохе выполнять приседания с произношением гласных звуков, в начале 3 - 4 раза, постепенно увеличивая до 20.
9.И.П. - стоя сбоку у стула, одна рука на спине, после вдоха на медленном выдохе поочередно делают маховые движения расслабленной рукой и ногой.
10.И.П. - стоя, руки на поясе. Подняться на носки, прогнуться с одновременным подниманием рук вверх, умеренный вдох, на медленном выдохе опуститься на стопы, уронить руки, наклонить туловище, голову и расслабиться.
11.И.П. - сидя, вдох, на выдохе наклон головы вперед, отведение назад, вверх, вдох, повороты в стороны, наклоны в стороны, вдох, на выдохе вращение головы в стороны. Каждый элемент повторяют 3 - 4 раза.
12.И.П. - то же. Расслабить все мышцы, закрыть глаза, опустить плечи, наклонить голову, спокойное дыхание.
Эти упражнения можно выполнять подряд с паузами для отдыха или выбрать те, что лучше переносятся и оказывают положительное влияние на пациента. Каждое упражнение повторяют 4 - 5 раз, постепенно увеличивая до 7 - 10 раз.
Тренировку в ходьбе начинают с выработки у пациента навыка управления своим дыханием. Пациент должен стремиться, вначале, на 1 - 2 шага сделать вдох, на 3 - 4 - выдох, постепенно увеличивая число шагов на выдохе. Эта тренировка должна проводиться ежедневно (при отсутствии противопоказаний). По мере адаптации организма пациента к движению расстояние увеличивается с постепенным повышением темпа движений и уменьшением остановок.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ГБОУ ВПО "УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ"

                                         КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЙ АЛГОРИТМ
                                               ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
        Рисунок не приводится.             С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ
                                              Карманное руководство
                                             для практических врачей

Екатеринбург
2012
Уважаемые коллеги!
Вашему вниманию представляется "Клинико-организационный алгоритм ведения пациентов с внебольничной пневмонией", который на наш взгляд будет полезен как для уже практикующих врачей, так и для тех, кто только начинает свою врачебную деятельность (интерны, ординаторы) или еще учится на старших курсах медицинской академии.
Нашей целью является предоставление вам научно обоснованных рекомендаций по наиболее распространенным вопросам ведения пациентов, возникающих ежедневно в обычной клинической практике перед врачом при лечении взрослых пациентов с внебольничной пневмонией и требующих принятия быстрых и единственно правильных решений.
Основой для "Клинико-организационного алгоритма ведения пациентов с внебольничной пневмонией", послужили клинические рекомендации по внебольничной пневмонии Российского национального респираторного общества (2010), Британского торакального общества (2009), Европейского респираторного общества и Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных болезней (2011) и территориальный стандарт Министерства здравоохранения Свердловской области "Внебольничная пневмония" (2012).
Документ информирует о ведении пациентов вне и внутри больницы с внебольничной пневмонией и о вопросах профилактики.
Мы надеемся, что "Клинико-организационный алгоритм ведения пациентов с внебольничной пневмонией", изданный в "карманном" формате, добавит удобства для его ежедневного использования и принесет вам практическую помощь в своевременной диагностике и лечении внебольничной пневмонии.
И.о. министра
Д.Р. Медведская
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

Фамилия, имя, отчество, должность, ученая степень, звание	Место работы	Адрес места работы, телефон, E-mail
Бобылева Зинаида Давыдовна, доктор медицинских наук, ассистент кафедры терапии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки	ГБОУ ВПО "Уральская государственная медицинская академия" Минздравсоцразвития РФ	620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, 185 Тел. +7 (343) 351-15-31 zbobyleva@mail.ru
Лещенко Игорь Викторович, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, главный внештатный специалист-пульмонолог Министерства здравоохранения Свердловской области и Управления здравоохранения г. Екатеринбурга, профессор кафедры пульмонологии и фтизиатрии	ГБОУ ВПО "Уральская государственная медицинская академия" Минздравсоцразвития РФ	620109, г. Екатеринбург, ул. Заводская, 29 Тел. +7 (343) 246-44-75 leshchenkoiv@mail.ru
Трифанова Наталья Михайловна, кандидат медицинских наук, пульмонолог центра хронических обструктивных заболеваний легких медицинского объединения "Новая больница"	ООО "МО Новая больница"	620109, г. Екатеринбург, ул. Заводская, 29 тел. +7 (343) 242-50-40 natashat77@mail.ru
Руднов Владимир Александрович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологи Уральской государственной медицинской академии, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог Управления здравоохранения г. Екатеринбурга	ГБОУ ВПО "Уральская государственная медицинская академия" Минздравсоцразвития РФ	620109, г. Екатеринбург, ул. Заводская, 29 +7 (343) 246-39-48 vrudnov@mail.ru
Левит Александр Львович доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГУЗ "СОКБ N 1", главный внештатный анестезиолог-реаниматолог Министерства здравоохранения Свердловской области	ГБУЗ "Областная клиническая больница N 1"	620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, 185 +7 (343) 351-16-85 lal@okb1.ru
Базарный Владимир Викторович, д.м.н., профессор кафедры клинической лабораторной и микробиологической диагностики ФПК и ПП Раздел лабораторной диагностики (Приложение 1)	ГБОУ ВПО "Уральская государственная медицинская академия" Минздравсоцразвития РФ	620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, 185 vlad-bazarny@yandex.ru
Смирнова Светлана Сергеевна, к.м.н., заместитель главного врача Раздел лабораторной диагностики (Приложение 2 , 3 )	ГБУЗ "Свердловский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями"	620102, г. Екатеринбург, ул. Ясная, 46 +7 (343) 243-07-07 smirnova_ss@mail.ru
Рыжкин Владимир Михайлович, заведующий физиотерапевтическим отделением, главный внештатный специалист по физиотерапии Министерства здравоохранения Свердловской области Раздел кинезотерапии (Приложение 4)	ГБУЗ "СОКБ N 1"	620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, 185 rvm@okb1.ru

РЕЦЕНЗЕНТЫ

Синопальников Александр Игоревич, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пульмонологии	ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздравсоцразвития РФ	123242, Москва, ул. Баррикадная, 2/1 +7 (499) 254-45-80 www.aisyn@list.ru
Климушева Наталья Федоровна, к.м.н., заслуженный врач РФ, заместитель главного врача по медицинской части	ГУЗ "СОКБ N 1"	620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, 185 +7 (343) 3511616 klimusheva@okb1.ru
Колотова Галина Борисовна, д.м.н., заслуженный врач РФ, заместитель главного врача по медицинской части	МАУ "ГКБ N 40"	620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, 189 +7 (343) 2669512 pretty777@mail.ru
Фомина Елена Николаевна, к.м.н., заместитель директора	Екатеринбургский межтерриториальный филиал ТФОМС Свердловской области	620120 г. Екатеринбург, ул. Московская, 54 fomina@tfomce-burg.ru

АДРЕСНОСТЬ
Целевой аудиторией для "Клинико-организационного алгоритма ведения пациентов с внебольничной пневмонией" являются все врачи, чья повседневная практика включает в себя ведение взрослых пациентов с внебольничной пневмонией.
"Клинико-организационный алгоритм ведения пациентов с внебольничной пневмонией" предназначен для клинических специалистов в области:
- реанимации и интенсивной терапии;
- скорой и неотложной помощи;
- общей врачебной практики;
- инфекционных болезней;
- терапии;
- пульмонологии.
"Клинико-организационный алгоритм ведения пациентов с внебольничной пневмонией" будет полезен для тех, кто только начинает свою врачебную деятельность (интерны, ординаторы) или еще учится на старших курсах медицинской академии.
Место применения: скорая медицинская помощь, амбулаторные и стационарные медицинские учреждения и организации.
ЦЕЛЕВАЯ ПОПУЛЯЦИЯ
Взрослые пациенты с внебольничной пневмонией.
Примечание. "Клинико-организационный алгоритм ведения пациентов с внебольничной пневмонией" не рассматривает внебольничные пневмонии, развившиеся:
- у иммунокомпроментированных пациентов, включая реципиентов органов, костного мозга, или стволовых клеток;
- у пациентов, получающих химиотерапию по поводу рака или долгосрочное лечение (> 30 дней) высокими дозами кортикостероидов;
- у пациентов с врожденным или приобретенным иммунодефицитом или инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), у которых количество клеток CD4 < 350 клеток/мм, хотя многие из этих пациентов могут быть заражены теми же микроорганизмами;
- у детей до 18 лет.
В "Клинико-организационном алгоритме ведения пациентов с внебольничной пневмонией" рассматриваются следующие вопросы:
1.Определение ВП в амбулаторных условиях (участковый терапевт, врач общей практики, врач скорой медицинской помощи) и в условиях приемного покоя круглосуточного стационара.
2.Критерии оценки тяжести.
3.Объем диагностических исследований в амбулаторных условиях и в условиях приемного покоя, отделения круглосуточного стационара.
4.Объем лечения в амбулаторных условиях и в условиях отделения круглосуточного стационара.
5.Профилактические мероприятия.
РЕАЛИЗАЦИЯ "КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОГО АЛГОРИТМА
ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ"
1.Локальная адаптация "Клинико-организационного алгоритма ведения пациентов с внебольничной пневмонией" (в медицинских учреждениях) должна улучшить процесс оказания медицинской помощи и клинические исходы ВП.
2."Клинико-организационный алгоритм ведения пациентов с внебольничной пневмонией" рекомендует использовать полный набор элементов в процесс оказания помощи, а не отдельный элемент в отдельности.
3.Внедрение "Клинико-организационного алгоритма ведения пациентов с внебольничной пневмонией" направлено на улучшение конкретных и клинически значимых исходов ВП.
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ВЫГОДЫ ОТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
"КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОГО АЛГОРИТМА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ"
1.Точная диагностика и соответствующее лечение ВП.
2.Соответствующее использование эмпирической антибактериальной терапии ВП.
3.Соответствующее использование клинических ресурсов.
4.Снижение стоимости и продолжительности пребывания пациентов в круглосуточном стационаре.