Приложение к Постановлению от 18.09.2012 г № 1652 Форма
Форма заявления о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию
Администрация
городского округа Верхняя Пышма
Наименование застройщика <1>: __________
________________________________________
________________________________________
Юридический адрес <2>: _________________
________________________________________
Почтовый адрес <3>: ____________________
________________________________________
ИНН <4>: _______________________________
________________________________________
Телефон: _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу внести в разрешение на строительство / ввод объекта в
эксплуатацию от _____________ N RU 663601-__________ ______________________
___________________________________________________________________________
(наименование объекта, описание этапа)
на земельном участке по адресу расположенного на земельном участке по
адресу: ___________________________________________________________________
следующие изменения: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в связи с тем, что ________________________________________________________
(указать причину внесения изменений)
___________________________________________________________________________
Приложение:
1. ________________________________________________ на ____ л. в 1 экз. <5>
2. ________________________________________________ на ____ л. в 1 экз. <5>
_______________________________________ ___________ _______________________
(наименование должности руководителя) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.--------------------------------
<1> Для застройщиков - физических лиц указать фамилию, имя, отчество (при наличии).
<2> Для застройщиков - физических лиц указать адрес регистрации.
<3> Для застройщиков - физических лиц указать адрес проживания.
<4> Для застройщиков - физических лиц указать паспортные данные.
<5> При отсутствии договора подряда указывается "хозяйственным способом".