Приложение к Постановлению от 02.10.2012 г № 2474 Форма
Форма заявления для выдачи разрешения на ввод объектов в эксплуатацию
Главе Муниципального образования город Ирбит
Г.А. Агафонову
от _______________________________________
__________________________________________
__________________________________________
(для физического лица - Ф.И.О. полностью);
(для юридического лица - реквизиты
юридического лица, организационно-правовая
форма, наименование юридического лица)
__________________________________________
(адрес/телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
ЗАСТРОЙЩИКА О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ
НА ВВОД ОБЪЕКТА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ
Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию
___________________________________________________________________________
(наименование объекта капитального строительства)
___________________________________________________________________
на земельном участке по адресу
___________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования, поселения, улицы,
______________________________________________________________________________
строительный номер, кадастровый номер земельного участка)
Сведения об объекте капитального строительства
┌───────────────────────────────────────┬─────────┬────────────┬──────────┐
│ Наименование показателя │ Единица │ По проекту │Фактически│
│ │измерения│ │ │
├───────────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼──────────┤
└───────────────────────────────────────┴─────────┴────────────┴──────────┘
I. ОБЩИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ВВОДИМОГО В ЭКСПЛУАТАЦИЮ ОБЪЕКТА
Строительный объем - всего куб. м
в том числе надземной части куб. м
Общая площадь кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений кв. м
Количество зданий штук
II. НЕЖИЛЫЕ ОБЪЕКТЫ
Объекты непроизводственного назначения (школы, больницы, детские сады,
объекты культуры, спорта и иные объекты)
Количество мест
Количество посещений
Вместимость
_______________________
(иные показатели)
Объекты производственного назначения
Мощность
Производительность
Протяженность
________________________
(иные показатели)
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
III. ОБЪЕКТЫ ЖИЛИЩНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА
Общая площадь жилых помещений кв. м
(за исключением балконов, лоджий,
веранд, террас)
Количество этажей штук
Количество секций секций
Количество квартир - всего штук/кв. м
в том числе:
1-комнатные штук/кв. м
2-комнатные штук/кв. м
3-комнатные штук/кв. м
4-комнатные штук/кв. м
более чем 4-комнатные штук/кв. м
Общая площадь жилых помещений кв. м
(с учетом балконов, лоджий, веранд,
террас)
IV. СТОИМОСТЬ СТРОИТЕЛЬСТВА
Стоимость строительства объекта - всего, тыс. рублей
в том числе строительно-монтажных работ тыс. рублей
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Приложение:
1. Правоустанавливающие документы на земельный участок (свидетельство о
государственной регистрации права на земельный участок)
___________________________________________________________________________
2. Градостроительный план земельного участка
___________________________________________________________________________
3. Разрешение на строительство
___________________________________________________________________________
4. Акт приемки объекта капитального строительства
___________________________________________________________________________
5. Документ, подтверждающий соответствие построенного, реконструированного,
отремонтированного объекта капитального строительства требованиям
технических регламентов и подписанный лицом, осуществляющим строительство
___________________________________________________________________________
6. Документ, подтверждающий соответствие параметров построенного,
реконструированного, отремонтированного объекта капитального строительства
проектной документации, подписанный лицом, осуществляющим строительство, и
застройщиком или заказчиком в случае осуществления строительства,
реконструкции, капитального ремонта на основании договора
___________________________________________________________________________
7. Документы, подтверждающие соответствие построенного,
реконструированного, отремонтированного объекта капитального строительства
техническим условиям и подписанные представителями организаций,
осуществляющих эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (при
их наличии)
___________________________________________________________________________
8. Схема, отображающая расположение построенного, реконструированного,
отремонтированного объекта капитального строительства, расположение сетей
инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и
планировочную организацию земельного участка и подписанная лицом,
осуществляющим строительство, и застройщиком или заказчиком в случае
осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта на
основании договора
___________________________________________________________________________
9. Заключение органа государственного строительного надзора о соответствии
построенного, реконструированного, отремонтированного объекта капитального
строительства требованиям технических регламентов и проектной документации
___________________________________________________________________________
Уполномоченный представитель застройщика
___________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность)
___________________________________________________________________________
Лицензия на осуществление функций заказчика серии ________ N _____________,
выданная ________________________________________ "__" _________________ г.
"__" ______________ 20__ года