Приложение к Постановлению от 06.11.2012 г № 1235-ПП
Руководителю
_______________________________
(наименование управления
_______________________________
социальной политики)ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ СЕРТИФИКАТА
НА ОБЛАСТНОЙ МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),
имя, отчество (при наличии))
1. Заявитель _____________________________________________________________.
(мать, отец, ребенок, законный представитель - указать нужное)
2. Пол ___________________________________________________________________.
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения _________________________________________________________.
(число, месяц, год)
4. Место рождения ________________________________________________________.
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и серия
__________________________________________________________________________.
документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству ___________________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации,
__________________________________________________________________________.
иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)
7. Адрес места жительства _________________________________________________
(почтовый адрес места жительства)
__________________________________________________________________________.
8. Сведения о законном представителе ______________________________________
__________________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________.
(почтовый адрес места жительства, телефон)
9. Дата рождения _________________________________________________________.
(число, месяц, год)
10. Место рождения _______________________________________________________.
(республика, край, область, населенный пункт)
11. Документ, удостоверяющий личность законного представителя _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
__________________________________________________________________________.
12. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
В случае, если законным представителем является юридическое лицо, то
дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического
лица ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
13. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Пол | Реквизиты свидетельства о рождении | Число, месяц, год рождения | Место рождения | Гражданство |
Прошу выдать мне сертификат на областной материнский (семейный)
капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)
____________________________________________________ ребенка, _____________
(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения (усыновления) ребенка)
Сертификат на областной материнский (семейный) капитал ранее
__________________________________________________________________________.
(не выдавался, выдавался - указать нужное)
Родительских прав в отношении ребенка (детей) _____________________________
__________________________________________________________________________.
(не лишалась(лся), лишалась(лся) - указать нужное)Преступлений против жизни и здоровья своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).
Судимостей за жестокое обращение (в том числе судимости с отсрочкой) со своим ребенком (детьми) не имею.
Даю согласие управлению социальной политики на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые в соответствии с Законом Свердловской области от 20 октября 2011 года N 86-ОЗ "Об областном материнском (семейном) капитале" подлежат включению в регистр лиц, имеющих право на областной материнский (семейный) капитал (далее - регистр).
В целях реализации моих прав на областной материнский (семейный) капитал управление социальной политики вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение срока, необходимого для ведения регистра.
Уведомлен(а) о том, что отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного в управление социальной политики.
Обо всех изменениях моих персональных данных обязуюсь сообщить в месячный срок.
Предупрежден(а) об ответственности за достоверность представленных мною сведений.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________
_______________ _____________________
(дата) (подпись заявителя)
___________________________________________________________________________
(подпись/расшифровка подписи специалиста управления социальной политики)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданки(ина) ______________________________________
приняты и зарегистрированы под номером ____________________________________
(регистрационный номер заявления)
_________________________/_________________________________________________
(дата приема заявления) (подпись/расшифровка подписи специалиста
управления социальной политики)
------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гражданки(ина) ______________________________________
приняты и зарегистрированы под номером ____________________________________
(регистрационный номер заявления)
_________________________/_________________________________________________
(дата приема заявления) (подпись/расшифровка подписи специалиста
управления социальной политики)К Постановлению
Правительства Свердловской области
от 6 ноября 2012 г. N 1235-ПП
ФОРМА