Приложение к Постановлению от 06.11.2012 г № 1235-ПП
Руководителю
_______________________________
(наименование управления
_______________________________
социальной политики)ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА СЕРТИФИКАТА
НА ОБЛАСТНОЙ МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ
___________________________________________________________________________
(фамилия (фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии))
1. Заявитель _____________________________________________________________.
(мать, отец, ребенок, законный представитель - указать нужное)
2. Дата рождения _________________________________________________________.
(число, месяц, год)
3. Место рождения ________________________________________________________.
(республика, край, область, населенный пункт)
4. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и серия
___________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
__________________________________________________________________________.
5. Сведения о законном представителе ______________________________________
__________________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________.
(почтовый адрес места жительства, телефон)
6. Дата рождения _________________________________________________________.
(число, месяц, год)
7. Место рождения ________________________________________________________.
(республика, край, область, населенный пункт)
8. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
__________________________________________________________________________.
9. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
В случае, если законным представителем является юридическое лицо, то
дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического
лица ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Прошу выдать мне дубликат сертификата на областной материнский
(семейный) капитал взамен испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть)
сертификата на областной материнский (семейный) капитал, выданного
"___" ________________ 20__ г.
на основании решения ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование управления социальной политики)
___________________________ от "____" ___________ 20__ г. N ____, в связи с
(указывается дата и номер решения)
___________________________________________________________________________
(указываются причины порчи или утраты сертификата)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________ ______________________
(дата) (подпись заявителя)К Постановлению
Правительства Свердловской области
от 6 ноября 2012 г. N 1235-ПП
ФОРМА