Приложение к Постановлению от 06.11.2012 г № 3543 Административный регламент
Главе администрации городского округа Ревда
М.Э. Матафонову
От гр. _____________________________________
/Ф.И.О./
___________________________________________,
зарегистрированно(го/й) по адресу: _________
___________________________________________,
фактически проживающе(го/й) по адресу:
___________________________________________,
работающе(го/й) ____________________________
___________________________________________.
/место работы, должность/
Контактный телефон _________________________
____________________________________________
/указать N телефона для связи/
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня и мою семью на учет с целью признания нуждающимися
в улучшении жилищных условий. Основанием нуждаемости в жилом помещении
является
___________________________________________________________________________
/указать/
___________________________________________________________________________
Мы являемся молодой семьей и хотим принять участие в программе
поддержки жильем молодых семей. Я и совместно проживающие со мной члены
семьи намеренно не совершали в течение пяти лет, предшествующих дню подачи
заявления о принятии на учет, действия, приведшие к ухудшению жилищных
условий.
Состав нашей семьи ___ человека:
Супруг/супруга ____________________________________________________________
паспорт: серия _______ N _________, выданный ______________________________
_____________________________ "____" _____________ ____ г.,
дети: свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
серия _________ N ____________,
выдано ____________________________________________________________________
"___" _____________ ____ г.
дети: свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
серия _________ N ____________,
выдано ____________________________________________________________________
"___" _____________ ____ г.
дети: свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
серия _________ N ____________,
выдано ____________________________________________________________________
"___" _____________ ____ г.
Даем согласие на обработку наших персональных данных:
1. ________________________________________________________________________
/Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи/ /подпись/ /дата/
2._________________________________________________________________________
/Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи/ /подпись/ /дата/
3._________________________________________________________________________
/Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи/ /подпись/ /дата/
4._________________________________________________________________________
/Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи/ /подпись/ /дата/
К заявлению прилагаются следующие документы:
1)________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2)________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3)________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
8) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
9) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
10) ______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
11) ______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
12)_______________________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты
"___" _____________ 20__ г.
______________________________________ ___________ ________________________
(должность лица, принявшего заявление) (подпись) (расшифровка подписи)