Приложение к Указу от 08.11.2012 г № 858-УГ Положение
Анкета участника конкурса на соискание стипендий и премий губернатора свердловской области обучающимся, педагогическим и руководящим работникам образовательных учреждений культуры и искусства в номинациях «Юные дарования», «Молодые дарования»
Свердловская область
─────────────────────────
_________________________
(населенный пункт)
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Место обучения _________________________________________________________
(полное наименование образовательного учреждения,
адрес, телефон, факс)
3. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Образование ____________________________________________________________
(специальность, курс, класс)
5. Преподаватель __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(ученая степень, почетное звание)
6. Домашний адрес и телефон _______________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Сведения о творческих достижениях, участии в областных, региональных,
всероссийских, международных конкурсах, выставках, фестивалях, смотрах| Год | Наименование мероприятия | Место проведения (страна, город) | Статус мероприятия | Награды (призовое место, звание лауреата, дипломанта) |
8. Творческая характеристика
9. Кандидатура _____________________________________________ рекомендована
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(наименование заявителя - образовательного учреждения;
органа, осуществляющего функции и полномочия учредителя
образовательного учреждения; общественной организации)Руководитель
образовательного учреждения;
органа, осуществляющего функции и полномочия
учредителя образовательного учреждения;
общественной организации
(наименование заявителя) ____________________________ /расшифровка подписи/
Дата
Форма