Приложение к Постановлению от 19.11.2012 г № 2964
Главе Сысертского городского округа _______________________________________
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ______________________________________
паспорт ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия и номер, наименование органа, выдавшего паспорт,
дата выдачи, код подразделения)
зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу: ____________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
Телефон ____________________________________________
Место работы _______________________________________
Должность __________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СЛУЖЕБНОГО ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЖИЛИЩНОГО ФОНДА
СЫСЕРТСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА
Прошу предоставить мне и членам моей семьи жилое помещение
маневренного фонда Сысертского городского округа в связи с ________________
___________________________________________________________________________
(указать причину отсутствия жилья)
Члены моей семьи:
супруг (супруга) __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
паспорт ___________________________________________________________________
(серия и номер, наименование органа, выдавшего паспорт,
дата выдачи, код подразделения)
__________________________________________________________________________,
зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: ________________________;
дети:
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) ________________________________________
(серия и номер, наименование органа,
выдавшего паспорт
___________________________________________________________________________
(свидетельство о рождении), дата выдачи)
зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: ________________________.
2. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) ________________________________________
(серия и номер, наименование органа,
выдавшего паспорт
___________________________________________________________________________
(свидетельство о рождении), дата выдачи)
зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: ________________________;
родители:
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
паспорт ___________________________________________________________________
(серия и номер, наименование органа, выдавшего паспорт,
___________________________________________________________________________
дата выдачи, код подразделения)
зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: ________________________.
2. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
паспорт ___________________________________________________________________
(серия и номер, наименование органа, выдавшего паспорт,
дата выдачи, код подразделения)
зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: ________________________.
Кроме того, на моем иждивении находится несовершеннолетний,
недееспособный (либо ограниченно дееспособный) гражданин (граждане):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) ________________________________________
(серия и номер, наименование органа, выдавшего паспорт (свидетельство о
рождении), дата выдачи)
зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: ________________________.
Служебное жилое помещение прошу предоставить совместно с членами моей
семьи: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(степень родства, Ф.И.О.)
Подпись _____________________________________/____________________________/
(фамилия, имя, отчество)
Дата "___" ______________20__ г.
К заявлению прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
(порядковый номер, наименование и номер документа,
кем и когда выдан документ)