Приложение к Постановлению от 03.12.2012 г № 816 Форма
Форма заявления
Начальнику МКУ "Управление
образования ГО Среднеуральск"
Кулагиной С.А.
от ______________________________
Ф.И.О. родителя или законного
представителя ребенка
проживающего _____________________
__________________________________
(адрес места жительства, телефон)
__________________________________
__________________________________
(место работы, должность)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить путевку для моего ребенка __________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И. ребенка, полная дата рождения)
в оздоровительное учреждение на период ____________________________________
(указать месяц календарного года)
1. Являюсь получателем ежемесячного пособия на ребенка: да/нет
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(наименование управления социальной защиты населения, которым
назначено пособие)
2. Являюсь получателем денежных средств на содержание ребенка,
находящегося под опекой или попечительством: да/нет (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(наименование управления социальной защиты населения,
которым назначено пособие)
3. Являюсь получателем ежемесячного пособия на проезд учащимся
из многодетных семей: да/нет (нужное подчеркнуть) _________________________
___________________________________________________________________________
(наименование управления социальной защиты населения,
которым назначено пособие)
4. Являюсь получателем пенсии по случаю потери кормильца: да/нет
(нужное подчеркнуть) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование отделения Пенсионного Фонда Российской Федерации
по Свердловской области, которым назначена пенсия)
5. Являюсь получателем пособия по безработице: да/нет (нужное
подчеркнуть) ______________________________________________________________
(наименование центра занятости по Свердловской области,
которым назначено пособие)
Я, ________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по технологиям обработки документов, существующим в органах социальной защиты населения, с целью оказания мер социальной поддержки по отдыху и оздоровлению в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления, на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в органы социальной защиты населения.
______________ ________________
(дата) (подпись)