Приложение к Постановлению от 03.12.2012 г № 816 Форма

Форма заявления


                                         Начальнику МКУ "Управление
                                         образования ГО Среднеуральск"
                                         Кулагиной С.А.
                                         от ______________________________
                                             Ф.И.О. родителя или законного
                                         представителя ребенка
                                         проживающего _____________________
                                         __________________________________
                                          (адрес места жительства, телефон)
                                         __________________________________
                                         __________________________________
                                               (место работы, должность)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу предоставить путевку для моего ребенка __________________________
___________________________________________________________________________
                      (Ф.И. ребенка, полная дата рождения)
в оздоровительное учреждение на период ____________________________________
                                         (указать месяц календарного года)
    1. Являюсь получателем ежемесячного пособия на ребенка: да/нет
                                                      (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
       (наименование управления социальной защиты населения, которым
                            назначено пособие)
    2. Являюсь   получателем   денежных   средств   на   содержание ребенка,
находящегося под опекой или попечительством: да/нет (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
           (наименование управления социальной защиты населения,
                           которым назначено пособие)
    3. Являюсь  получателем   ежемесячного   пособия  на   проезд  учащимся
из многодетных семей: да/нет (нужное подчеркнуть) _________________________
___________________________________________________________________________
           (наименование управления социальной защиты населения,
                      которым назначено пособие)
   4. Являюсь  получателем   пенсии  по  случаю  потери  кормильца:  да/нет
(нужное подчеркнуть) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (наименование отделения Пенсионного Фонда Российской Федерации
            по Свердловской области, которым назначена пенсия)
    5. Являюсь   получателем   пособия   по   безработице:  да/нет  (нужное
подчеркнуть) ______________________________________________________________
                 (наименование центра занятости по Свердловской области,
                                которым назначено пособие)
Я, ________________________________________________________________________
                                 (Фамилия, имя, отчество)

даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по технологиям обработки документов, существующим в органах социальной защиты населения, с целью оказания мер социальной поддержки по отдыху и оздоровлению в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления, на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в органы социальной защиты населения.
______________                                             ________________
    (дата)                                                     (подпись)