Приложение к Постановлению от 06.12.2012 г № 1749 Административный регламент
В МКУ "Служба заказчика"
Североуральского городского округа
от _______________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
паспортные данные гр. РФ _________________
__________________________________________ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________, от права на бесплатную
фамилия, имя, отчество заявителя
приватизацию жилой площади по адресу: Свердловская область, город
Североуральск, пос. ________________________, улица ____________________,
дом N ___, квартира N ______, отказываюсь.
С приватизацией жилого помещения на ___________________________________
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество собственника (собственников)
согласен (согласна).
Подпись _______________________ Дата "___" _________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество
заявителя
Подпись заявителя удостоверяю:
Ведущий специалист по учету,
распределению и приватизации
жилья МКУ "Служба заказчика" _________________________________________
Подпись, фамилия, инициалы
"___" ________________ 20__ г.