Приложение к Постановлению от 25.12.2012 г № 2100-П
Главе администрации городского округа Заречный
от ___________________________________________
______________________________________________
Адрес: _______________________________________
______________________________________________
Конт. телефон ________________________________
Социальное положение: ________________________
______________________________________________
(служащий, пенсионер, военнослужащий,
безработный, предприниматель и т.д.)
Льготная категория: __________________________
______________________________________________
(ветеран войны, инвалид, ветеран труда и т.д.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить земельный участок площадью __________________ кв. м,
с кадастровым номером 66:42:_______________________, находящийся по адресу:
Свердловская область, г. Заречный, ________________________________________
на праве __________________________________________________________________
(вид права на земельный участок: собственность, аренда (срок аренды))
с разрешенным использованием ______________________________________________
на котором расположен объект недвижимости ________________________________,
(указывается жилой дом, капитальный гараж или хозяйственный сарай)
принадлежащий на праве собственности, на основании _______________________.
Настоящим подтверждаю, что на испрашиваемом земельном участке
отсутствуют объекты незавершенного строительства, самовольно возведенные
или бесхозяйные объекты недвижимого имущества, а также объекты
недвижимости, находящиеся в собственности иных лиц.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" принимаю решение о предоставлении своих персональных
данных и своей волей и в своем интересе даю согласие на их обработку
администрации ГО Заречный, расположенной по адресу: г. Заречный,
ул. Невского, д. 3.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________________
Заявитель _________________ ______________________________ ________________
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)Для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.